Toggle navigation Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Sortir et effacer vos réponses Langue : Français - Français English - Anglais Français - Français Nederlands - Néerlandais défaut Attention : l’exécution de JavaScript est désactivée dans votre navigateur ou sur ce site. Vous risquez de ne pas pouvoir répondre à toutes les questions. Veuillez vérifier les paramètres de votre navigateur. Médecins Vigies - IST (Infections Sexuellement Transmissibles) 2024 L’enregistrement concerne chaque nouvel épisode des 5 IST suivantes (infections sexuellement transmissibles) après confirmation par le labo (excl. pour condylomes et herpès génital). 1. Identification (Cette question est obligatoire) Code du médecin Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. (Cette question est obligatoire) Date de début de la semaine de consultation (lundi) Format de date : jj/mm/aaaa Ouvrir le sélecteur de date/heure Format : jj/mm/aaaa 1900-01-01 2037-12-31 DD/MM/YYYY (Cette question est obligatoire) Sexe patient Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous homme femme intersexe Genre patient Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous cisgenre femme transgenre homme transgenre non-binaire autre Sans réponse (Cette question est obligatoire) Age du patient: Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. Votre réponse doit être comprise entre 0 et 110 (Cette question est obligatoire) Quel type de carte d'identité votre patient possède? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous Veuillez choisir ... carte d'identité belge carte d'identité d'étranger ou permis de séjour délivré(e) en Belgique ou dans un autre État membre de l'UE migrant en situation irrégulière / «sans-papiers» touriste inconnu Est-ce que le patient bénéficie du statut BIM, de l' AMU (aide médical urgente), CPAS ou autre aide financière? Oui Non Sans réponse 2. Diagnostic (Cette question est obligatoire) Diagnostic: première infection réinfection Non applicable Chlamydia trachomatis première infection réinfection Non applicable Gonorrhée première infection réinfection Non applicable Condylome génital première infection réinfection Non applicable Syphilis première infection réinfection Non applicable Herpès génital première infection réinfection Non applicable (réinfection = une infection par une IST chez un patient ayant des antécédents d'infection par la même IST, sans rapport avec l'épisode actuel) (Cette question est obligatoire) Est-ce que le patient est séropositif au VIH? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous oui non inconnu 3. Consultation (Cette question est obligatoire) Qui a initié le test/dépistage des IST? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous le généraliste a proposé le patient a fait la demande (Cette question est obligatoire) Motif du dépistage/test? Oui Incertain Non Le patient a des symptôme(s) IST Oui Incertain Non Un partenaire du patient a une IST Oui Incertain Non Patient a un risque dans les 3 derniers mois (rupture préservatif, oubli préservatif) Oui Incertain Non Autre motif (ex: grossesse) Oui Incertain Non Motif du dépistage/test? Si autre motif, précisez 4. Facteurs de risques (Cette question est obligatoire) Le patient est-il né à l’étranger? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous Veuillez choisir ... Non Oui - autre pays européen Oui - Afrique sub-saharienne Oui - Afrique du Nord Oui - Asie incl. Turquie Oui - Amérique du Sud/Centrale Oui - Amérique du Nord Oui – Océanie Oui – Inconnu (Cette question est obligatoire) Niveau d'éducation du patient? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous enseignement primaire enseignement secondaire enseignement supérieur inconnu (Cette question est obligatoire) Orientation sexuelle Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous homosexuel hétérosexuel bisexuel inconnu (Cette question est obligatoire) Nombre de partenaires sexuels au cours des 6 derniers mois? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous <3 >=3 inconnu (Cette question est obligatoire) Est-ce que le patient utilise généralement des préservatifs avec ses partenaires hors relation stable et régulière? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous oui non, mais le patient est en couple exclusif/ a des partenaires exclusifs non, mais le patient prend la PrEP et a un suivi régulier non, mais le patient est indétectable (VIH) et a un suivi régulier auprès d'un centre de référence non, pour d'autres raisons inconnu (Cette question est obligatoire) Est-ce que le patient utilise la prophylaxie pré-exposition (PrEP)? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous oui non inconnu (Cette question est obligatoire) Est-ce que le patient est vacciné contre le HPV? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous oui non inconnu (Cette question est obligatoire) Avez-vous abordé la possibilité de la notification et du traitement des partenaires sexuels de votre patient? Oui Non Envoyer Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Veuillez confirmer que vous souhaitez effacer vos réponses ? Sortir et effacer vos réponses ×
