Outils Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Langue : Français - Français Français - Français Nederlands - Néerlandais défaut Attention : l’exécution de JavaScript est désactivée dans votre navigateur ou sur ce site. Vous risquez de ne pas pouvoir répondre à toutes les questions. Veuillez vérifier les paramètres de votre navigateur. Médecins Vigies - Cas de la gale Cas de la gale une inscription pour chaque consultation relative à la gale Nous faisons la distinction entre : - première consultation pour un nouvel épisode de gale -consultation de suivi au cours du même épisode 1. Identification (Cette question est obligatoire) Code du médecin Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. (Cette question est obligatoire) Date de début de la semaine de consultation (lundi) Format de date : jj/mm/aaaa Ouvrir le sélecteur de date/heure Format : jj/mm/aaaa 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 DD/MM/YYYY (Cette question est obligatoire) Raison de la consultation? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. nouvel épisode consultation de suivi (Cette question est obligatoire) Sexe patient Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. homme femme x (Cette question est obligatoire) âge du patient Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. Votre réponse doit être comprise entre 0 et 110 (Cette question est obligatoire) Quel type de carte d'identité votre patient possède? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... carte d'identité belge carte d'identité d'étranger ou permis de séjour délivré(e) en Belgique ou dans un autre État membre de l'UE migrant en situation irrégulière / «sans-papiers» touriste inconnu (Cette question est obligatoire) Actuellement, quelle est la couverture santé du patient? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... assurance maladie obligatoire classique assurance maladie obligatoire avec intervention majorée (BIM) aide médicale urgente (AMU), Service social du CPAS, Fedasil assurance maladie d’un autre pays, assurance privée aucune inconnu/je ne sais pas (Cette question est obligatoire) Est-ce que le patient fréquente, ou vit, dans une collectivité? Oui Non (Cette question est obligatoire) Si oui, quel type de collectivité? Cochez tout ce qui s’applique. maisons de repos et de soins (MRS) institutions pour personnes en situation de handicap centres d’accueil pour demandeurs d’asile / réfugiés foyers pour sans-abri crèches, garderies, maisons d’enfants écoles (maternelles, primaires, secondaires, supérieures) internat Autre : (Cette question est obligatoire) Est-ce que le patient a un lieu de résidence officiel? Oui Non (Cette question est obligatoire) Si non, où le patient passe-t-il le plupart de son temps? Cochez tout ce qui s’applique. en rue (sans-abris) dans un centre d’accueil dans un squat dans un hébergement temporaire (un dispositif institutionnel ou encadré, mis en place par l’état, ex. centres d’hébergement d’urgence, dispositifs hivernaux) dans un hébergement informel (ex. chez des amis, location informelle, …) Autre : 2. Nouvel épisode (Cette question est obligatoire) A quelle date les symptômes sont-ils apparus? Format de date : jj/mm/aaaa Ouvrir le sélecteur de date/heure Format : jj/mm/aaaa 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 DD/MM/YYYY (Cette question est obligatoire) Le patient a-t-il une idée de la personne qui l'a contaminé? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... Oui Non Inconnu/ je ne sais pas (Cette question est obligatoire) Si oui, à quelle date cette contamination a-t-elle pu se produire? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... Date (à remplir dans le champ suivant) (si la date exacte n'est pas connue, indiquez la date indicative) Inconnu/ je ne sais pas (Cette question est obligatoire) date de cette contamination: Format de date : jj/mm/aaaa Ouvrir le sélecteur de date/heure Format : jj/mm/aaaa 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 DD/MM/YYYY (Cette question est obligatoire) Quel traitement a été donné lors de cette consultation? Cochez tout ce qui s’applique. ivermectine (orale) ivermectine (locale) perméthrine benzylbenzoate Autre : Une information concernant les mesures d’hygiène (lavage vêtements, literie, etc.) a-t-elle été donnée au patient durant cette consultation? Oui Non Sans réponse (Cette question est obligatoire) Est-ce que le patient a été référé a un autre prestataire de soins ou un autre service? Oui Non (Cette question est obligatoire) Quel prestataire de soins ou service? Cochez tout ce qui s’applique. dermatologue support psychologique travailleur social Autre : (Cette question est obligatoire) Le patient a-t-il reçu une attestation pour rester à domicile? Oui Non (Cette question est obligatoire) Si oui, pour quelle raison? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. à la demande du patient risque réel que le patient contamine d'autres personnes sur son lieu de travail/école/crèche … cette attestation était nécessaire pour pouvoir mener à bien le traitement Autre : (Cette question est obligatoire) Si non, pour quelle raison? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. l’infection et le traitement ne justifient pas un maintien à domicile le patient n’a pas de lieu de travail ou ne doit pas se présenter en personne le patient ne fréquente pas de collectivité une impossibilité pour cause de précarité Autre : (Cette question est obligatoire) Le patient a-t-il déjà eu la gale par le passé? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... Oui Non Inconnu/je ne sais pas (Cette question est obligatoire) Si oui, c’était il y a combien de temps? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... moins de 3 mois entre 3 et 6 mois entre 6 et 12 mois plus de 12 mois 2. Consultation de suivi (Cette question est obligatoire) Quand a eu lieu le premier traitement? Format de date : jj/mm/aaaa Ouvrir le sélecteur de date/heure Format : jj/mm/aaaa 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 DD/MM/YYYY (Cette question est obligatoire) Quel était ce premier traitement? Cochez tout ce qui s’applique. ivermectine (orale) ivermectine (locale) perméthrine benzylbenzoate inconnu/ je ne sais pas Autre : (Cette question est obligatoire) Quelle est la raison de la consultation de suivi? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. suivi standard symptômes persistants Autre : (Cette question est obligatoire) Si le patient présente des symptômes persistants, quelle en est selon vous la cause? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. évolution normale application incorrecte du traitement application incorrecte des mesures d'hygiène contacts manqués résistance Autre : (Cette question est obligatoire) Quel traitement a été donné lors de cette consultation? Cochez tout ce qui s’applique. ivermectine (orale) ivermectine (locale) perméthrine benzylbenzoate aucun Autre : (Cette question est obligatoire) Est-ce que le patient a été référé a un autre prestataire de soins ou un autre service? Oui Non (Cette question est obligatoire) Si oui, quel prestataire de soins ou service? Cochez tout ce qui s’applique. dermatologue support psychologique travailleur social Autre : Envoyer Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Veuillez confirmer que vous souhaitez effacer vos réponses ? Sortir et effacer vos réponses
