U wordt uitgenodigd deel te nemen aan een vrijwillige enquête. Voordat u deelneemt, is het belangrijk dat u dit formulier leest, waarin het doel en de praktische aspecten van het onderzoek worden beschreven. U hebt het recht om te allen tijde vragen te stellen over de enquête.
De laatste decennia is de prevalentie van allergische aandoeningen wereldwijd aanzienlijk toegenomen. In België treft pollenallergie naar schatting ongeveer 1 op 5 mensen.Milieubelasting door stikstof, als gevolg van de verbranding van fossiele brandstoffen en het intensieve gebruik van pesticiden in de landbouw, kan een belangrijke rol spelen bij de toename van de prevalentie van pollenallergie en/of de verergering van allergiesymptomen. Op dit moment is dit verschijnsel weinig gedocumenteerd. Door deze vragenlijst te beantwoorden, neemt u deel aan het onderzoek naar de relatie tussen stikstofvervuiling en de last van pollenallergie in België en helpt u zo het onderzoek op dit gebied vooruit. Wij hopen voor deze studie op een steekproef van 500 respondenten.
De promotor van de enquête is de UCLouvain in samenwerking met Sciensano.
Door deel te nemen aan deze enquête, geeft u aan dat u volgende voorwaarden begrijpt er ermee akkoord gaat:
(1) Mijn deelname is vrijwillig en ik kan op elk moment beslissen mijn deelname stop te zetten zonder dat ik hiervoor een reden moet opgeven, zelfs na ondertekening van het toestemmingsformulier. Ik hoef geen reden op te geven voor het intrekken van mijn toestemming om deel te nemen: de gegevens die zijn verzameld tot het moment dat ik stop met deelnemen maken echter deel uit van de enquête. Mijn weigering om deel te nemen aan dit onderzoek leidt niet tot een boete of een verlies van voordelen voor mij.
(2) Alle informatie die ik verstrek, zal alleen worden gebruikt voor de doeleinden van deze studie en mijn persoonlijke gegevens blijven strikt vertrouwelijk en anoniem. Deze rechten worden u gegarandeerd door de Europese Algemene Verordening Gegevensbescherming van 27 april 2016 (van kracht sinds 25 mei 2018) en door de Belgische wet van 30 juli 2018 betreffende de bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten aanzien van de verwerking van persoonsgegevens en door de Belgische wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van patiënten.
(3) UCLouvain en Sciensano zullen deze informatie enkel gebruiken voor algemene statistische doeleinden. Op basis van de resultaten van de enquête kunnen wetenschappelijke publicaties worden gemaakt, maar mijn persoonsgegevens zullen nooit aan derden worden doorgegeven.
(4) De geanonimiseerde gegevens worden bewaard tot en met september 2024. Gedurende deze periode bestaat het risico dat de vertrouwelijkheid van de gegevens wordt geschonden. In overeenstemming met de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) heb ik het recht om mijn gegevens gedurende deze periode in te zien, te wijzigen of te verwijderen. Als u hierover vragen hebt, gelieve contact op te nemen met de functionaris voor gegevensbescherming van het Studiecentrum via privacy@uclouvain.be.
(5) Ik begrijp dat ik door deel te nemen aan dit onderzoek geen enkel direct persoonlijk voordeel zal verkrijgen. De informatie die deze studie oplevert, kan echter bijdragen tot een beter begrip van de impact van stikstof op de last van pollenallergie in België.
(6) Als ik of mijn familie schade lijd in verband met deze studie, wordt deze schade vergoed door de sponsor van de studie volgens de wet op experimenten op de mens van 7 mei 2004. Ik hoef hiervoor niemands schuld aan te tonen.
Naam en adres van de verzekeraar: Ms.Amlin verzekeringen SE, Koning Albert II-laan 37, 1000 Brussel.
Verzekeringspolisnummer: LXX111372
(7) Dit onderzoek is beoordeeld door een onafhankelijk ethisch comité, namelijk het Ethisch comité van de Hospitalo-Faculteit Saint-Luc - UCLouvain, dat op 17 januari 2023 gunstig advies heeft uitgebracht.
(8) De functionaris voor gegevensbescherming van de UCLouvain kan voor alle vragen over dit onderwerp worden gecontacteerd op privacy@uclouvain.be.
(9) Klachten over de verwerking van gegevens kunnen worden gericht aan de Belgische Gegevensbeschermingsautoriteit: Drukpersstraat 35, 1000 Brussel - Tel: 02/274.48.00 - E-mail: contact@apd-gba.be.
Alle verzoeken/vragen kunnen per e-mail worden gericht aan:
- Prof.Dr. DEVLEESSCHAUWER Brecht (coördinator van de studie) : brecht.devleesschauwer@sciensano.be
- Prof. Dr. HOX Valérie (hoofdonderzoeker van de studie) : valerie.hox@saintluc.uclouvain.be
Voor de behandeling van klachten die niet door de onderzoeker worden opgelost, kunt u zich wenden tot de Ethische Commissie als bemiddelaar: commision.ethique-saintluc@uclouvain.be - Tel: 02/764.55.14.
