Vous êtes invité(e) à participer de façon volontaire à une enquête par questionnaire. Avant d’y participer, il est important de lire ce formulaire qui en décrit l’objectif et les modalités pratiques. Vous avez le droit de poser à tout moment des questions en rapport avec cette enquête.
Au cours des dernières décennies, la prévalence des troubles allergiques a considérablement augmenté dans le monde entier. En Belgique, l’allergie au pollen toucherait environ 1 personne sur 5. La pollution environnementale par l'azote, qui résulte de la combustion de combustibles fossiles et de l'utilisation intensive de pesticides dans l’agriculture, pourrait jouer un rôle important dans l'augmentation de la prévalence de l'allergie au pollen et/ou l'aggravation des symptômes d'allergie. À l'heure actuelle, ce phénomène n'a été que peu documenté. En répondant à ce questionnaire, vous pourriez participer à l’exploration de la relation entre la pollution azotée et le fardeau de l’allergie au pollen en Belgique et ainsi, aider à faire avancer la recherche dans ce domaine. Nous espérons avoir un échantillon de 500 répondants lors de cette étude.
Le promoteur de l’enquête est l’UCLouvain en collaboration avec Sciensano. Le temps nécessaire au remplissage du questionnaire est estimé entre 15 et 20 minutes.
En participant à cette enquête, je comprends et j'accepte les conditions suivantes :
(1) Ma participation est volontaire et je peux y mettre fin à tout moment, sans en préciser la raison, même après avoir signé le formulaire de consentement. Je n’ai pas à fournir de raison au retrait de mon consentement à participer : toutefois, les données collectées jusqu’à l’arrêt de la participation à l’enquête font partie intégrante de celle-ci. Mon refus de participer à cette enquête n’entraînera pour moi aucune pénalité ni perte d’avantages.
(2) Toute information que je fournirai ne sera utilisée que pour les besoins de cette étude et mes données personnelles resteront strictement confidentielles et anonymes. Ces droits me sont garantis par la réglementation générale européenne sur la protection des données du 27 avril 2016 (en application depuis le 25 mai 2018) et par la loi belge du 30 juillet 2018 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel et par la loi belge du 22 août 2002 relative aux droits du patient.
(3) L’UCLouvain et Sciensano n'utiliseront ces informations que pour des statistiques générales. Des publications scientifiques peuvent être créées sur la base des résultats de l'enquête, mais mes données personnelles ne seront jamais transmises à des tiers.
(4) Les données anonymisées seront conservées jusqu’à septembre 2024 inclus. Durant cette période, il existe un risque de rupture de confidentialité des données. Conformément au règlement général sur la protection des données (RGPD), j'ai le droit d'accéder à mes données, de les modifier ou de les supprimer pendant cette période. Si j’ai des questions à ce sujet, veuillez contacter le responsable de la protection des données du centre d’études à l’adresse suivante : privacy@uclouvain.be.
(5) Je comprends qu'en participant à cette enquête, je ne recevrai aucun avantage personnel direct. Les informations obtenues grâce à cette enquête peuvent contribuer à une meilleure compréhension de l'impact de l'azote sur les allergies au pollen en Belgique.
(6) Si moi ou un membre de ma famille subit un quelconque dommage dans le cadre de cette étude, ce dommage sera indemnisé par le promoteur de l'étude conformément à la loi relative aux expérimentations sur l'être humain du 7 mai 2004. Je n'ai pas à prouver la faute de qui que ce soit.
Noms et coordonnées de l’assureur : Ms Amlin insurance SE, boulevard du Roi Albert II, 37 1000 Bruxelles Numéro de police d’Assurance : LXX111372 .
(7) Cette enquête est évaluée par un comité d’éthique indépendant, à savoir le comité d’éthique Hospitalo-Facultaire Saint-Luc – UCLouvain qui a émis un avis favorable le 17 janvier 2023.
(8) Le responsable de la protection des données de l’UCLouvain peut être contacté pour toute question à ce sujet à l’adresse privacy@uclouvain.be.
(9) S'il y a une plainte sur la manière dont les données sont traitées, elle peut être adressée à l'autorité belge de protection des données : rue de la Presse, 35 - 1000 Bruxelles - Tél : 02/274.48.00 - e-mail : contact@apd-gba.be.
Toute demande/question peut être adressée par mail à :
- Prof.Dr. DEVLEESSCHAUWER Brecht (coordinateur de l’étude) : brecht.devleesschauwer@sciensano.be
- Prof. Dr. HOX Valérie (investigateur principal de l’étude) : valerie.hox@saintluc.uclouvain.be
Pour la gestion des plaintes non résolues par l’investigateur, vous pouvez contacter comme médiateur le Comité d’Éthique : commision.ethique-saintluc@uclouvain.be tel : 02/764.55.14.
En cliquant sur "Je participe", j'accepte de participer à cette étude.
