Hulpmiddelen Laad onvoltooide enquête Hervat later Taal: Nederlands - Nederlands Français - Frans Nederlands - Nederlands standaard Waarschuwing: JavaScript is uitgeschakeld in uw browser. Hierdoor kunt u mogelijk niet alle vragen in deze enquête beantwoorden. Controleer de instellingen van uw browser. Huisartsenpeilpraktijken - Partner/huiselijk geweld en intrafamiliaal geweld Elke consultatie met betrekking tot geweld (screening of andere) of follow-upconsultatie (als er een verandering is, een nieuwe interventie van uw kant of nieuwe episodes van geweld) 1. Identificatie (Deze vraag is verplicht) Code arts In dit veld mogen alleen cijfers ingevoerd worden. (Deze vraag is verplicht) Startdatum van consultatieweek (maandag) Datumformaat: dd.mm.jjjj Datum/tijd kiezen Formaat: dd.mm.jjjj 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 DD.MM.YYYY (Deze vraag is verplicht) Geslacht patiënt Kies één van de volgende antwoorden man vrouw interseks Gender patiënt Kies één van de volgende antwoorden cisgender transvrouw transman non-binair andere Geen antwoord (Deze vraag is verplicht) Leeftijd van de patiënt: In dit veld mogen alleen cijfers ingevoerd worden. Uw antwoord moet tussen 0 en 110 liggen (Deze vraag is verplicht) Welk type ID-kaart heeft uw patiënt? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... Belgische identiteitskaart andere identiteitskaart of verblijfsvergunning afgeleverd in België of andere EU lidstaat illegale migrant/zonder geldige verblijfvergunning toerist onbekend (Deze vraag is verplicht) Wat is momenteel de ziektekostendekking van de patiënt? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... klassieke verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging klassieke verplichte verzekering met verhoogde verzekeringstegemoetkoming (RVV) dringende Medische Hulp (DMH), sociale diensten van OCMW, Fedasil verzekering van een ander land, privé verzekering geen onbekend/ik weet het niet (Deze vraag is verplicht) Socio-professionele status van de patiënt: Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... Werknemer of arbeider Zelfstandige of in een vrij beroep Uitzendkracht of dienstencheque werker Student (leerling, stagiair) Zwangerschaps- of ouderschapsverlof Werkloos of zonder werk Huisvrouw / huisman Langdurig ziek of arbeidsongeschikt Om andere redenen niet aan het werk (bv. mantelzorger met of zonder statuut) Gepensioneerd Onbekend / weet ik niet Anders: Anders: (Deze vraag is verplicht) Samenstelling van het huishouden van de patiënt: Kies één van de volgende antwoorden de patiënt woont alleen de patiënt woont ten minste een deel van de tijd samen met andere personen (Deze vraag is verplicht) Duid alle betrokken soorten huisgenoten aan: Alles selecteren wat van toepassing is partner minderjarige kinderen of kleinkinderen minderjarige broers of zussen meerderjarige kinderen of kleinkinderen meerderjarige broers of zussen ouders of schoonouders andere leden van het huishouden andere personen buiten het huishouden (bijv. vrienden, collega's) 2. Partner/huiselijk geweld en intrafamiliaal geweld (Deze vraag is verplicht) Werd de vervolgconsultatie of het geweldsincident van deze patiënt eerder dit jaar via het netwerk geregistreerd (vul alleen een nieuwe vragenlijst in als er een wijziging, een nieuwe interventie of een nieuw incident is)? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... ja nee onbekend (Deze vraag is verplicht) Heeft de patiënt uw praktijk al eerder bezocht in verband met partner/huiselijk geweld en intrafamiliaal geweld? Ja Nee (Deze vraag is verplicht) Wie heeft het geweld gemeld? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... de patiënt zelf een andere persoon binnen het huishouden (bijvoorbeeld een kind ten opzichte van de ouders) vermoeden van de arts (Deze vraag is verplicht) Heeft iemand anders uit het huishouden al eerder uw praktijk geraadpleegd in verband met partner/huiselijk geweld en intrafamiliaal geweld? Ja Nee (Deze vraag is verplicht) Zijn er andere personen in het huishouden die het slachtoffer zijn van of te maken hebben met partner/huiselijk geweld en intrafamiliaal geweld? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... ja nee onbekend (Deze vraag is verplicht) Indien ja, welke leden van het huishouden? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... één of meerdere kinderen ouder(s) ander lid van het huishouden Anders: Anders: (Deze vraag is verplicht) Risicofactoren bij de patiënt op het moment van de feiten: Alles selecteren wat van toepassing is Zwangerschap Ziekte of handicap (fysiek, zintuiglijk of psychisch/mentaal) Gebruik van psychotrope geneesmiddelen (bijv. benzodiazepine) Drugmisbruik/Verslaving aan psychoactieve stoffen (bijv. alcohol, ketamine) Afhankelijkheid van de dader van het geweld (financieel of op andere manier) De persoon woont onder hetzelfde dak als de dader van het geweld Anders: (Deze vraag is verplicht) Klacht van de patiënt reden voor het consult: Kies één van de volgende antwoorden gewelddadige episode psychische problemen, waaronder angst en angststoornissen niet-gynaecologisch fysiek probleem gynaecologisch probleem Anders: (Deze vraag is verplicht) Soort geweld: Ja Weet niet Nee Psychisch en verbaal geweld Ja Weet niet Nee Ouderlijke nalatigheid Ja Weet niet Nee Economisch geweld (bijv. controle van financiële middelen, financiële chantage, zich in de schulden werken) Ja Weet niet Nee Administratief geweld (bijv. inbeslagname van identiteitspapieren, paspoort, chantage met verblijfsrecht in geval van gezinshereniging) Ja Weet niet Nee Cybergeweld/cyberpesten Ja Weet niet Nee Fysiek geweld Ja Weet niet Nee Seksueel geweld Ja Weet niet Nee Ander geweld of situatie Ja Weet niet Nee (Deze vraag is verplicht) Psychisch en verbaal geweld: welk? Alles selecteren wat van toepassing is emotionele druk, chantage, bedreiging, intimidatie controle/invloed beledigingen, herhaalde kritiek, kleinering, vernedering surrogaatgeweld (de persoon via een derde, bijvoorbeeld de kinderen, bereiken, straffen of controleren) sociaal en familiaal isolement stalking (besluipen, volgen, lastigvallen) opsluiting ontslag, uitzetting doodsbedreigingen tegen het slachtoffer Anders: (Deze vraag is verplicht) Seksueel geweld: welk? Alles selecteren wat van toepassing is incest seksueel geweld zonder penetratie (ex. betastingen, strelingen) seksuele intimidatie seksuele uitbuiting, prostitutie verkrachting zonder chemische onderwerping/ kwetsbaarheid (elke daad van seksuele penetratie, penetratie met de geslachtsdelen, een vinger of een voorwerp, of een orale seksuele handeling zonder toestemming; chemische onderwerping: toediening van psychoactieve stoffen zonder medeweten of onder bedreiging van het slachtoffer | chemische kwetsbaarheid: slachtoffers die psychoactieve stoffen hebben gebruikt (bijv. alcohol, psychotrope middelen)) verkrachting onder chemische onderwerping/ kwetsbaarheid (elke daad van seksuele penetratie, penetratie met de geslachtsdelen, een vinger of een voorwerp, of een orale seksuele handeling zonder toestemming; chemische onderwerping: toediening van psychoactieve stoffen zonder medeweten of onder bedreiging van het slachtoffer | chemische kwetsbaarheid: slachtoffers die psychoactieve stoffen hebben gebruikt (bijv. alcohol, psychotrope middelen)) Ander geweld of situatie: welk? (Deze vraag is verplicht) Dader van het geweld: Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... partner ex-partner ouder broers of zussen kind(eren) van de patiënt of van de echtgenoot/echtgenote/partner ander familielid onbekend Anders: Anders: (Deze vraag is verplicht) Gevolgen van geweld: Alles selecteren wat van toepassing is Waarneembare letsels of fysieke tekenen Hospitalisatie na het geweldsincident Plaatsing in een instelling (bijv. in een rusthuis of centrum voor personen met een handicap) Kinderen uit het gezin halen / plaatsing van kinderen in een pleeggezin of een opvangcentrum Zichtbare psychische symptomen Anders: (Deze vraag is verplicht) Waarneembare letsels of fysieke tekenen: welke? Alles selecteren wat van toepassing is brandwond open snijwonden/wonden bloeduitstortingen/andere wonden door druk Anders: (Deze vraag is verplicht) Zichtbare psychische symptomen: welke? Alles selecteren wat van toepassing is angst depressie slaapproblemen eetstoornissen drugsmisbruik relationele stoornissen/hechtingsstoornissen suïcidepoging leerstoornissen gedragsstoornissen posttraumatische stressstoornissen (herbelevingen, vermijdingsgedrag, dissociatie, etc.) Anders: (Deze vraag is verplicht) Zorg en interventies door de huisarts: Ja Weet niet Nee Medische behandeling Ja Weet niet Nee Educatieve interventie/advies/bemiddeling rechtstreeks door u Ja Weet niet Nee Planning van een vervolgconsultatie met de patiënt Ja Weet niet Nee Hospitalisatie Ja Weet niet Nee Verklaring/certificaat Ja Weet niet Nee Oriëntatie/doorverwijzing naar Ja Weet niet Nee Andere interventie Ja Weet niet Nee Geen gevolg gegeven Ja Weet niet Nee (Deze vraag is verplicht) Medische behandeling: welke? Alles selecteren wat van toepassing is Behandeling van letsels, verwondingen Voorschrijven van psychofarmaca geneesmiddelen Voorschrijven van niet-psychofarmaca geneesmiddelen Indien psychofarmaca, specificieer: (Deze vraag is verplicht) Verklaring/certificaat van: Alles selecteren wat van toepassing is mishandeling en verwondingen ziekte of arbeidsongeschiktheid Anders: (Deze vraag is verplicht) Oriëntatie/doorverwijzing naar: Alles selecteren wat van toepassing is Geestelijke gezondheidszorg Centra voor Geboorteregeling en Seksuele Opvoeding (CGSO) (Neuro-)Psycholoog (Kinder-)Psychiater Sociale bijstand/OCMW Politie, inclusief politie ondersteuning voor slachtoffers Algemene slachtofferhulp (voor sociale of psychologische hulp) Zorgcentra na Seksueel Geweld (ZSG) Opvangcentra en gespecialiseerde hulpcentra (bv. Veilig Huis, Centrum Algemeen Welzijnswerk (CAW), Vertrouwenscentrum Kindermishandeling (VCK)) Opvangtehuizen voor slachtoffers van partner/huiselijk geweld Opvangstructuur of opvangcentrum voor LGBT-personen Jongerenwelzijn of Sociale Dienst Jeugdrechtbank Actie in Open Milieu/Jeugdhulp in de buurt Juridische dienst (bv. advocaat, eerstelijnsrechtsbijstand) Verenigingen in het veld (bv. praatgroepen, initiatief niet erkend als gespecialiseerde hulp) Hulplijn en chat (bv. 1712) Anders: Andere interventie, specifieer: Verzenden Laad onvoltooide enquête Hervat later Wilt u al uw invoer wissen? Annuleren, verwijder alle ingevulde antwoorden
