Outils Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Langue : Français - Français Français - Français Nederlands - Néerlandais défaut Attention : l’exécution de JavaScript est désactivée dans votre navigateur ou sur ce site. Vous risquez de ne pas pouvoir répondre à toutes les questions. Veuillez vérifier les paramètres de votre navigateur. Médecins Vigies - Enregistrement de la surveillance de violences conjugales et intrafamiliales Toute consultation concernant des violences (dépistage, ou autre) ou consultation de suivi (s’il y a un changement, une nouvelle intervention de votre part ou de nouveaux épisodes de violence) 1. Identification (Cette question est obligatoire) Code du médecin Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. (Cette question est obligatoire) Date de début de la semaine de consultation (lundi) Format de date : jj/mm/aaaa Ouvrir le sélecteur de date/heure Format : jj/mm/aaaa 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 DD/MM/YYYY (Cette question est obligatoire) Sexe patient Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. homme femme intersexe Genre patient Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. cisgenre femme transgenre homme transgenre non-binaire autre Sans réponse (Cette question est obligatoire) Age du patient: Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. Votre réponse doit être comprise entre 0 et 110 (Cette question est obligatoire) Quel type de carte d'identité votre patient possède? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... carte d'identité belge carte d'identité d'étranger ou permis de séjour délivré(e) en Belgique ou dans un autre État membre de l'UE migrant en situation irrégulière / «sans-papiers» touriste inconnu (Cette question est obligatoire) Actuellement, quelle est la couverture santé du patient? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... assurance maladie obligatoire classique assurance maladie obligatoire avec intervention majorée (BIM) aide médicale urgente (AMU), Service social du CPAS, Fedasil assurance maladie d’un autre pays, assurance privée aucune inconnu/je ne sais pas (Cette question est obligatoire) Statut socio-professionnel du patient: Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... Salarié ou ouvrier Travailleur indépendant Intérimaire ou titre-service Etudiant (élève, apprenti, stagiaire) Congé de maternité ou parental Sans emploi ou chômage Femme / homme au foyer En congé maladie ou d’invalidité de longue durée Arrêt de travail pour autre raison (e.g. aidant proche avec statut ou non) Retraité Inconnu / je ne sais pas Autre : Autre : (Cette question est obligatoire) Composition du ménage du/de la patient·e: Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. le·a patient·e vit toujours seul·e le·a patient·e vit au moins une partie du temps avec d’autres personnes (Cette question est obligatoire) Indiquez tous les types de colocataires concernés: Cochez tout ce qui s’applique. conjoint.e/partenaire enfants ou petits-enfants mineurs frères ou sœurs mineurs enfants ou petits-enfants majeurs frères ou sœurs majeurs parents ou beaux-parents autres membres du ménage autres personnes hors du ménage (ex. amis, collègues) 2. Surveillance de violences conjugales et intrafamiliales (Cette question est obligatoire) La consultation de suivi ou l'épisode de violence de ce·tte patient·e ont-ils été enregistrés via le réseau plus tôt cette année (ne saisissez une nouvelle entrée que s'il y a un changement, une nouvelle intervention, un nouvel épisode)? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... oui non je ne sais pas (Cette question est obligatoire) Le·a patient·e a-t-il/elle déjà consulté votre cabinet auparavant pour des violences conjugales ou intrafamiliales? Oui Non (Cette question est obligatoire) Qui a signalé les violences? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... le·a patient·e lui/elle-même une autre personne au sein du ménage (e.g. enfant par rapport aux parents) suspicion du médecin (Cette question est obligatoire) Une autre personne du ménage a-t-elle déjà consulté votre cabinet auparavant pour des violences conjugales ou intrafamiliales? Oui Non (Cette question est obligatoire) D’autres personnes au sein du ménage sont-elles victimes/concernées par de violences conjugales ou intrafamiliales? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... oui non inconnu (Cette question est obligatoire) Si oui, quel·le(s) membre(s) du ménage? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... un ou des enfants parent(s) autre membre du ménage Autre : Autre : (Cette question est obligatoire) Facteurs de vulnérabilité chez le·a patient·e au moment des faits: Cochez tout ce qui s’applique. Grossesse Maladie ou handicap (physique, sensoriel ou psychique/mental) Prise de médicaments psychotropes (e.g. benzodiazépine) Abus de substances psychoactives (e.g alcool, kétamine) Dépendance envers l’auteur·e des violences (financière ou autre) La personne vit sous le même toit que l’auteur·e de violences Autre : (Cette question est obligatoire) Plainte du/de la patient·e motif de la consultation: Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. épisode de violence problème de santé mentale dont anxiété et angoisse problème physique non gynécologique problème gynécologique Autre : (Cette question est obligatoire) Type de violence: Oui Incertain Non Violences psychiques et verbales Oui Incertain Non Négligence parentale Oui Incertain Non Violences économiques (ex. contrôle des ressources financières, chantage financier, contracter des dettes importantes) Oui Incertain Non Violences administratives (ex. confiscation des papiers d’identité, passeport, chantage au droit de séjour en cas de regroupement familial) Oui Incertain Non Cyberviolences/cyberharcèlement Oui Incertain Non Violences physiques Oui Incertain Non Violences sexuelles Oui Incertain Non Autre violences ou situation Oui Incertain Non (Cette question est obligatoire) Violence psychologique et verbale: lesquelles? Cochez tout ce qui s’applique. pression émotionnelle, chantage, intimidation, harcèlement contrôle/emprise insultes, critiques répétées, dénigrement, humiliation violence vicariante (atteindre, punir ou contrôler la personne à travers un tiers, par exemple les enfants) isolement social et familial stalking (surveiller, suivre, harceler) séquestration mise à la porte, expulsion menace de mort à l’encontre de la victime Autre : (Cette question est obligatoire) Violence sexuelle: laquelle? Cochez tout ce qui s’applique. inceste agression sexuelle sans pénétration (ex. attouchements, caresses) harcèlement sexuel exploitation sexuelle, prostitution viol sans soumission ou vulnérabilité chimique (tout un acte de pénétration sexuelle, pénétration avec les parties génitales, le doigt ou un objet, ou un acte bucco-génital sans consentement; soumission chimique: administration de substances psychoactives à l’insu ou sous menace de la victime | vulnérabilité chimique : victimes ayant consommé des substances psychoactives (e.g. alcool, psychotrope)) viol sous soumission ou vulnérabilité chimique (tout un acte de pénétration sexuelle, pénétration avec les parties génitales, le doigt ou un objet, ou un acte bucco-génital sans consentement; soumission chimique: administration de substances psychoactives à l’insu ou sous menace de la victime | vulnérabilité chimique : victimes ayant consommé des substances psychoactives (e.g. alcool, psychotrope)) Autre violence ou situation: laquelle? (Cette question est obligatoire) Auteur·e des violences: Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... conjoint.e/partenaire ex-conjoint.e/ex-partenaire parent frères ou sœurs enfant(s) du patient ou du/de la conjoint.e/partenaire autre membre de la famille inconnu Autre : Autre : (Cette question est obligatoire) Conséquences des violences: Cochez tout ce qui s’applique. Lésions ou signes physiques observables Hospitalisation suite à l’épisode de violences Placement en institution (ex. en maison de repos ou en centre pour personnes handicapées) Retrait des enfants du foyer /placement des enfants dans une famille d’accueil ou un centre d’hébergement Signes psychiques observables Autre : (Cette question est obligatoire) Lésions ou signes physiques observables: lesquels? Cochez tout ce qui s’applique. brûlure coupures/blessures ouvertes ecchymoses/blessures par compression autre Autre : (Cette question est obligatoire) Symptômes psychiques visibles: lesquels? Cochez tout ce qui s’applique. anxiété dépression troubles du sommeil troubles alimentaires assuétude/mésusage de drogue troubles relationnelle/troubles de l’attachement tentatives ou pensées suicidaires troubles d'apprentissage troubles du comportement troubles de stress post-traumatique (reviviscences, évitement, dissociation,…) Autre : (Cette question est obligatoire) Soins et interventions du médecin généraliste: Oui Incertain Non Traitement médical Oui Incertain Non Intervention éducative/conseils/médiation directement par vous-même Oui Incertain Non Planification d’une consultation de suivi avec le·a patient·e Oui Incertain Non Hospitalisation Oui Incertain Non Attestation/certificat Oui Incertain Non Orientation vers: Oui Incertain Non Autre intervention Oui Incertain Non Aucune suite donnée Oui Incertain Non (Cette question est obligatoire) Traitement médical: lequel? Cochez tout ce qui s’applique. Traitement des lésions, blessures Prescription médicaments psychotropes Prescription médicaments non psychotropes Si psychotropes, précisez: (Cette question est obligatoire) Attestation/certificat de: Cochez tout ce qui s’applique. de coups et blessures de maladie ou arrêt de travail Autre : (Cette question est obligatoire) Orientation vers: Cochez tout ce qui s’applique. Service de santé mentale Centre planning familial (Neuro-)Psychologue (Pédo-)Psychiatre Assistance sociale/CPAS Police y compris service d’assistance policière aux victimes Service d’aide aux victimes généraliste (pour une aide sociale ou psychologique) Centres de Prise en charge des Violences Sexuelles (CPVS) Centres d’accueil et d’aide spécialisée (ex. SOS-Enfants, SOS-Viol, Respect Seniors) Centres d’hébergement pour les victimes de violences conjugales Structure d’accueil ou refuge pour personne LGBT Services de l'aide à la jeunesse (SAJ) ou service de la protection de la jeunesse (SPJ) AMO (Action en Milieu Ouvert) Service juridique (ex. avocat, aide juridique de première ligne) Associations de terrain (ex. groupes de parole, initiative non reconnue en tant qu’aide spécialisée) Ligne d’écoute et chat (ex. Ecoute Violences conjugales, Maintenant j’en parle (mineurs), Mon mariage m’appartient) Autre : Autre intervention, précisez: Envoyer Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Veuillez confirmer que vous souhaitez effacer vos réponses ? Sortir et effacer vos réponses
