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Médecins Vigies - Psychotropes chez l’enfant, l’adolescent et le jeune adulte

Un enregistrement par patient âgé de 0 à 23 ans, sauf s’il y a changement de prescription/indication.
1. Identification
(Cette question est obligatoire)
Code du médecin
(Cette question est obligatoire)
Date de début de la semaine de consultation (lundi)
Ouvrir le sélecteur de date/heure
(Cette question est obligatoire)
1. Sexe patient
(Cette question est obligatoire)
2. Age du patient (entre 0 et 23 ans)
(Cette question est obligatoire)

3. Quel type de carte d'identité votre patient possède?

(Cette question est obligatoire)
4. Est-ce que le patient bénéficie du statut BIM, de l' AMU (aide médical urgente), CPAS ou autre aide financière?
(Cette question est obligatoire)
5. Est-ce que les prescriptions de psychotropes de ce patient ont déjà été enregistrées via le réseau précédemment cette année (encoder un nouvel enregistrement uniquement s’il y un changement de prescription/indication)?
2. Psychotropes
(Cette question est obligatoire)
6. Type de traitement prescrit?

6a. Quel(s) médicament(s)? (précisez la (les) molécule(s))

(Cette question est obligatoire)
6b. Pour quelle indication avez-vous prescrit des antidépresseurs?
Veuillez préciser ici pour quelle autre indication vous avez prescrit des antidépresseurs:
(Cette question est obligatoire)
6b. Pour quelle indication avez-vous prescrit des antipsychotiques?
Précisez ici pour quelle autre indication vous avez prescrit des antipsychotiques:
(Cette question est obligatoire)
6b. Pour quelle indication avez-vous prescrit des hypnotiques et des sédatifs?
Veuillez préciser ici pour quelle autre indication vous avez prescrit des hypnotiques et des sédatifs:
(Cette question est obligatoire)
6b. Pour quelle indication avez-vous prescrit des anxiolytiques?
Veuillez préciser ici pour quelle autre indication vous avez prescrit des anxiolytiques:
(Cette question est obligatoire)
6b. Pour quelle indication avez-vous prescrit des psychostimulants?
Veuillez préciser ici pour quelle autre indication vous avez prescrit des psychostimulants:
(Cette question est obligatoire)
6b. Pour quelle indication avez-vous prescrit des médicaments antiépileptiques?
Veuillez préciser ici pour quelle autre indication vous avez prescrit des médicaments antiépileptiques:
(Cette question est obligatoire)
6c. Cette prescription (faite par vous) est une
Antidépresseur(s)
Antipsychotique(s)
Hypnotiques et sédatif(s)
Anxiolytique(s)
Psychostimulant(s)
Antiépileptique(s)
(Cette question est obligatoire)
6d. À ce jour, quelle est la durée du traitement depuis l’initiation de celui-ci?
Antidépresseur(s)
Antipsychotique(s)
Hypnotiques et sédatif(s)
Anxiolytique(s)
Psychostimulant(s)
Antiépileptique(s)
(Cette question est obligatoire)
6e. Prescription initiée à la demande
Antidépresseur(s)
Antipsychotique(s)
Hypnotiques et sédatif(s)
Anxiolytique(s)
Psychostimulant(s)
Antiépileptique(s)
(Cette question est obligatoire)
6f. Prescription initiée à la suite d’un bilan?
Antidépresseur(s)
Antipsychotique(s)
Hypnotiques et sédatif(s)
Anxiolytique(s)
Psychostimulant(s)
Antiépileptique(s)
(Cette question est obligatoire)
7. Prise en charge non médicamenteuse du patient:
(Cette question est obligatoire)
7a. Quelle aide non médicamenteuse?
(Cette question est obligatoire)
8. Pour le diagnostic ou le traitement spécialisé de la problématique, avez-vous orienté le patient vers (plusieurs réponses possibles):
(Cette question est obligatoire)
9. Le patient a-t-il été admis à l'hôpital pour des problèmes de santé mentale au cours des 6 derniers mois?