Toggle navigation Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Sortir et effacer vos réponses Langue : Français Anglais Français Nederlands défaut Attention : l’exécution de JavaScript est désactivée dans votre navigateur ou sur ce site. Vous risquez de ne pas pouvoir répondre à toutes les questions. Veuillez vérifier les paramètres de votre navigateur. Médecins Vigies - Psychotropes chez l’enfant, l’adolescent et le jeune adulte Un enregistrement par patient âgé de 0 à 23 ans, sauf s’il y a changement de prescription/indication. 1. Identification (Cette question est obligatoire) Code du médecin Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. (Cette question est obligatoire) Date de début de la semaine de consultation (lundi) Format de date : jj/mm/aaaa Ouvrir le sélecteur de date/heure Format : jj/mm/aaaa 1900-01-01 2037-12-31 DD/MM/YYYY (Cette question est obligatoire) 1. Sexe patient Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous Homme Femme X (Cette question est obligatoire) 2. Age du patient (entre 0 et 23 ans) Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. Votre réponse doit être comprise entre 0 et 23 (Cette question est obligatoire) 3. Quel type de carte d'identité votre patient possède? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous Veuillez choisir ... carte d'identité belge carte d'identité d'étranger ou permis de séjour délivré(e) en Belgique ou dans un autre État membre de l'UE migrant en situation irrégulière / «sans-papiers» touriste pas de réponse (Cette question est obligatoire) 4. Est-ce que le patient bénéficie du statut BIM, de l' AMU (aide médical urgente), CPAS ou autre aide financière? Oui Non (Cette question est obligatoire) 5. Est-ce que les prescriptions de psychotropes de ce patient ont déjà été enregistrées via le réseau précédemment cette année (encoder un nouvel enregistrement uniquement s’il y un changement de prescription/indication)? Oui Non 2. Psychotropes (Cette question est obligatoire) 6. Type de traitement prescrit? Cochez la ou les réponses Antidépresseur(s) Antipsychotique(s) Hypnotiques et sédatif(s) Anxiolytique(s) Psychostimulant(s) Antiépileptique(s) 6a. Quel(s) médicament(s)? (précisez la (les) molécule(s)) Antidépresseur(s) Antipsychotique(s) Hypnotiques et sédatif(s) Anxiolytique(s) Psychostimulant(s) Antiépileptique(s) (Cette question est obligatoire) 6b. Pour quelle indication avez-vous prescrit des antidépresseurs? Cochez la ou les réponses Plaintes dépressives (plainte du patient) Troubles dépressifs (diagnostic confirmé) Insomnie Énurésie nocturne Narcolepsie Autres plaintes liées au sommeil Angoisses / nervosité/ sentiment d’être tendu (plainte du patient) Troubles anxieux / angoisses (diagnostic confirmé) Réaction de stress aigu Trouble de stress post-traumatique Trouble Involontaire Compulsif (TIC-Tourette) Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC) Troubles alimentaires Irritabilité / comportement irritable /colérique (ex : crises d'agressivité (physiques)) Spectre autistique / autisme Troubles de l’adaptation Trouble de déficit de l'attention / hyperactivité (TDA/H) Problème spécifique de l’apprentissage (ex : dyslexie, dyscalculie) Psychose Schizophrénie Troubles de la personnalité Neurasthénie / surmenage Retard mental / handicap intellectuel Tentative de suicide Abus de drogues Autres : précisez Veuillez préciser ici pour quelle autre indication vous avez prescrit des antidépresseurs: (Cette question est obligatoire) 6b. Pour quelle indication avez-vous prescrit des antipsychotiques? Cochez la ou les réponses Plaintes dépressives (plainte du patient) Troubles dépressifs (diagnostic confirmé) Insomnie Énurésie nocturne Narcolepsie Autres plaintes liées au sommeil Angoisses / nervosité/ sentiment d’être tendu (plainte du patient) Troubles anxieux / angoisses (diagnostic confirmé) Réaction de stress aigu Trouble de stress post-traumatique Trouble Involontaire Compulsif (TIC-Tourette) Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC) Troubles alimentaires Irritabilité / comportement irritable /colérique (ex : crises d'agressivité (physiques)) Spectre autistique / autisme Troubles de l’adaptation Trouble de déficit de l'attention / hyperactivité (TDA/H) Problème spécifique de l’apprentissage (ex : dyslexie, dyscalculie) Psychose Schizophrénie Troubles de la personnalité Neurasthénie / surmenage Retard mental / handicap intellectuel Tentative de suicide Abus de drogues Autres : précisez Précisez ici pour quelle autre indication vous avez prescrit des antipsychotiques: (Cette question est obligatoire) 6b. Pour quelle indication avez-vous prescrit des hypnotiques et des sédatifs? Cochez la ou les réponses Plaintes dépressives (plainte du patient) Troubles dépressifs (diagnostic confirmé) Insomnie Énurésie nocturne Narcolepsie Autres plaintes liées au sommeil Angoisses / nervosité/ sentiment d’être tendu (plainte du patient) Troubles anxieux / angoisses (diagnostic confirmé) Réaction de stress aigu Trouble de stress post-traumatique Trouble Involontaire Compulsif (TIC-Tourette) Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC) Troubles alimentaires Irritabilité / comportement irritable /colérique (ex : crises d'agressivité (physiques)) Spectre autistique / autisme Troubles de l’adaptation Trouble de déficit de l'attention / hyperactivité (TDA/H) Problème spécifique de l’apprentissage (ex : dyslexie, dyscalculie) Psychose Schizophrénie Troubles de la personnalité Neurasthénie / surmenage Retard mental / handicap intellectuel Tentative de suicide Abus de drogues Autres : précisez Veuillez préciser ici pour quelle autre indication vous avez prescrit des hypnotiques et des sédatifs: (Cette question est obligatoire) 6b. Pour quelle indication avez-vous prescrit des anxiolytiques? Cochez la ou les réponses Plaintes dépressives (plainte du patient) Troubles dépressifs (diagnostic confirmé) Insomnie Énurésie nocturne Narcolepsie Autres plaintes liées au sommeil Angoisses / nervosité/ sentiment d’être tendu (plainte du patient) Troubles anxieux / angoisses (diagnostic confirmé) Réaction de stress aigu Trouble de stress post-traumatique Trouble Involontaire Compulsif (TIC-Tourette) Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC) Troubles alimentaires Irritabilité / comportement irritable /colérique (ex : crises d'agressivité (physiques)) Spectre autistique / autisme Troubles de l’adaptation Trouble de déficit de l'attention / hyperactivité (TDA/H Problème spécifique de l’apprentissage (ex : dyslexie, dyscalculie) Psychose Schizophrénie Troubles de la personnalité Neurasthénie / surmenage Retard mental / handicap intellectuel Tentative de suicide Abus de drogues Autres : précisez Veuillez préciser ici pour quelle autre indication vous avez prescrit des anxiolytiques: (Cette question est obligatoire) 6b. Pour quelle indication avez-vous prescrit des psychostimulants? Cochez la ou les réponses Plaintes dépressives (plainte du patient) Troubles dépressifs (diagnostic confirmé) Insomnie Énurésie nocturne Narcolepsie Autres plaintes liées au sommeil Angoisses / nervosité/ sentiment d’être tendu (plainte du patient) Troubles anxieux / angoisses (diagnostic confirmé) Réaction de stress aigu Trouble de stress post-traumatique Trouble Involontaire Compulsif (TIC-Tourette) Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC) Troubles alimentaires Irritabilité / comportement irritable /colérique (ex : crises d'agressivité (physiques)) Spectre autistique / autisme Troubles de l’adaptation Trouble de déficit de l'attention / hyperactivité (TDA/H) Problème spécifique de l’apprentissage (ex : dyslexie, dyscalculie) Psychose Schizophrénie Troubles de la personnalité Neurasthénie / surmenage Retard mental / handicap intellectuel Tentative de suicide Abus de drogues Autres : précisez Veuillez préciser ici pour quelle autre indication vous avez prescrit des psychostimulants: (Cette question est obligatoire) 6b. Pour quelle indication avez-vous prescrit des médicaments antiépileptiques? Cochez la ou les réponses Plaintes dépressives (plainte du patient) Troubles dépressifs (diagnostic confirmé) Insomnie Énurésie nocturne Narcolepsie Autres plaintes liées au sommeil Angoisses / nervosité/ sentiment d’être tendu (plainte du patient) Troubles anxieux / angoisses (diagnostic confirmé) Réaction de stress aigu Trouble de stress post-traumatique Trouble Involontaire Compulsif (TIC-Tourette) Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC) Troubles alimentaires Irritabilité / comportement irritable /colérique (ex : crises d'agressivité (physiques)) Spectre autistique / autisme Troubles de l’adaptation Trouble de déficit de l'attention / hyperactivité (TDA/H) Problème spécifique de l’apprentissage (ex : dyslexie, dyscalculie) Psychose Schizophrénie Troubles de la personnalité Neurasthénie / surmenage Retard mental / handicap intellectuel Tentative de suicide Abus de drogues Autres : précisez Veuillez préciser ici pour quelle autre indication vous avez prescrit des médicaments antiépileptiques: (Cette question est obligatoire) 6c. Cette prescription (faite par vous) est une Type de prescription Antidépresseur(s) Type de prescription Antipsychotique(s) Type de prescription Hypnotiques et sédatif(s) Type de prescription Anxiolytique(s) Type de prescription Psychostimulant(s) Type de prescription Antiépileptique(s) Type de prescription (Cette question est obligatoire) 6d. À ce jour, quelle est la durée du traitement depuis l’initiation de celui-ci? Durée du traitement prescrit Antidépresseur(s) Durée du traitement prescrit Antipsychotique(s) Durée du traitement prescrit Hypnotiques et sédatif(s) Durée du traitement prescrit Anxiolytique(s) Durée du traitement prescrit Psychostimulant(s) Durée du traitement prescrit Antiépileptique(s) Durée du traitement prescrit (Cette question est obligatoire) 6e. Prescription initiée à la demande Prescription à la demande de Antidépresseur(s) Prescription à la demande de Antipsychotique(s) Prescription à la demande de Hypnotiques et sédatif(s) Prescription à la demande de Anxiolytique(s) Prescription à la demande de Psychostimulant(s) Prescription à la demande de Antiépileptique(s) Prescription à la demande de (Cette question est obligatoire) 6f. Prescription initiée à la suite d’un bilan? Oui Incertain Non Antidépresseur(s) Oui Incertain Non Antipsychotique(s) Oui Incertain Non Hypnotiques et sédatif(s) Oui Incertain Non Anxiolytique(s) Oui Incertain Non Psychostimulant(s) Oui Incertain Non Antiépileptique(s) Oui Incertain Non (Cette question est obligatoire) 7. Prise en charge non médicamenteuse du patient: Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous déjà commencée prévue prochainement aucune prise en charge non médicamenteuse (Cette question est obligatoire) 7a. Quelle aide non médicamenteuse? Cochez la ou les réponses Psychothérapie Coaching Kinésithérapie / Physiothérapie Autre : (Cette question est obligatoire) 8. Pour le diagnostic ou le traitement spécialisé de la problématique, avez-vous orienté le patient vers (plusieurs réponses possibles): Cochez la ou les réponses Centre de santé mentale (Pédo)psychiatre Neurologue Pédiatre Service de psychiatrie enfant et jeunes (hôpital) Service psychiatrique des hôpitaux généraux (SPHG) Aide / équipe mobile de crise Autre soutien psychologique (par ex. psychologue, orthopédagogue, thérapeute, …) Pas d’orientation Autre : (Cette question est obligatoire) 9. Le patient a-t-il été admis à l'hôpital pour des problèmes de santé mentale au cours des 6 derniers mois? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous Oui Non Inconnu Envoyer Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Veuillez confirmer que vous souhaitez effacer vos réponses ? Sortir et effacer vos réponses ×