Hulpmiddelen Laad onvoltooide enquête Hervat later Taal: Nederlands - Nederlands Français - Frans Nederlands - Nederlands standaard Waarschuwing: JavaScript is uitgeschakeld in uw browser. Hierdoor kunt u mogelijk niet alle vragen in deze enquête beantwoorden. Controleer de instellingen van uw browser. Huisartsenpeilpraktijken - Burn-out Burn-out is een staat van emotionele, fysieke en mentale uitputting, die wordt veroorzaakt door langdurige of intense werk-gerelateerde stress. 1. Identificatie (Deze vraag is verplicht) Code arts In dit veld mogen alleen cijfers ingevoerd worden. (Deze vraag is verplicht) Startdatum van consultatieweek (maandag) Datumformaat: dd.mm.jjjj Datum/tijd kiezen Formaat: dd.mm.jjjj 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 DD.MM.YYYY (Deze vraag is verplicht) Geslacht patiënt Kies één van de volgende antwoorden man vrouw x (Deze vraag is verplicht) Leeftijd patiënt In dit veld mogen alleen cijfers ingevoerd worden. Uw antwoord moet tussen 0 en 110 liggen (Deze vraag is verplicht) Welk type ID-kaart heeft uw patiënt? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... Belgische identiteitskaart andere identiteitskaart of verblijfsvergunning afgeleverd in België of andere EU lidstaat illegale migrant/zonder geldige verblijfvergunning toerist onbekend (Deze vraag is verplicht) Wat is momenteel de ziektekostendekking van de patiënt? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... klassieke verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging klassieke verplichte verzekering met verhoogde verzekeringstegemoetkoming (RVV) dringende Medische Hulp (DMH), sociale diensten van OCMW, Fedasil verzekering van een ander land, privé verzekering geen onbekend/ik weet het niet (Deze vraag is verplicht) Socio-professionele status van de patiënt: Alles selecteren wat van toepassing is Werknemer of arbeider Zelfstandige of in een vrij beroep Uitzendkracht of dienstencheque werker Student (leerling, stagiair) Zwangerschaps- of ouderschapsverlof Werkloos of zonder werk Huisvrouw / huisman Langdurig ziek of arbeidsongeschikt (voor andere aandoening dan deze burn-out) Mantelzorger met officieel statuut Om andere redenen niet aan het werk (bv. mantelzorger zonder statuut, etc.) Gepensioneerd Onbekend / weet ik niet Anders: (Deze vraag is verplicht) Welk type contract heeft deze patiënt? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... Vast contract Tijdelijk contract Onbekend / weet ik niet (Deze vraag is verplicht) Opleidingsniveau van de patiënt: Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... lager onderwijs secundair onderwijs bachelor, hoger onderwijs van het korte type master, hoger onderwijs van het lange type of hoger onbekend (Deze vraag is verplicht) Werkgelegenheidssector van de patiënt: Alles selecteren wat van toepassing is bouw (bijv. metselaars, elektriciens, verwarmingsinstallateurs, dakdekkers) gezondheidszorg (bijv. verpleegkundigen, artsen, logopedisten) onderwijssector informatietechnologie (IT) (bijv. analisten, industriële informatici) transport en logistiek (bijv. chauffeurs, vrachtwagenchauffeurs) horeca en voeding (bijv. obers, koks, voedselverwerking) diensten aan bedrijven/personen (bijv. huishoudelijke hulp, kinderopvang, bewaking) landbouwsector onderzoeks- en academische sector weet ik niet / niet van toepassing Anders: (Deze vraag is verplicht) Heeft uw patiënt de volgende aandoeningen of problemen? Alles selecteren wat van toepassing is Chronische aandoening Mentale of psychische aandoening / problemen Overgewicht of obees (BMI >=25) Geen van bovenstaande aandoeningen Anders: (Deze vraag is verplicht) Indien ja, welke chronische conditie? (Deze vraag is verplicht) Indien ja, welke mentale of psychische aandoening / problemen? 2. Burn-out (Deze vraag is verplicht) Deze consultatie mbt burn-out is: Kies één van de volgende antwoorden Een eerste consultatie Een vervolgconsultatie (Deze vraag is verplicht) Wie stelde de diagnose van burn-out? Alles selecteren wat van toepassing is Uzelf Collega huisarts (uit uw of andere praktijk) Arbeidsarts of externe dienst voor preventie en bescherming op het werk Psychiater / Psycholoog / Psychotherapeut Specialist Andere zorgverlener Anders: Indien specialist, welke? Specifieer (Deze vraag is verplicht) Hoe werd de diagnose van burn-out gesteld bij uw patiënt? Alles selecteren wat van toepassing is Anamnese of gesprek mbt het werk (werkeisen/werkomgeving/werktempo/toxische werksfeer/afstand woon-werkverkeer/etc.) Klinisch onderzoek Bloedonderzoek Via vragenlijst Via testen van functionele capaciteit Anders: Welke vragenlijst gebruikt u meestal? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... BAT (Burnout Assessment Tool) schaal CBI (Copenhagen Burnout Inventory) vragenlijst MBI (Maslach Burnout Inventory) vragenlijst Andere vragenlijst of schaal Niet van toepassing / ik weet het niet (Deze vraag is verplicht) Welke informatie ontving u van andere zorgverlener(s) mbt de diagnose van burn-out van deze patiënt? Alles selecteren wat van toepassing is Voorschrift / ziekteverzuimverklaring opgesteld door andere zorgverlener Telefonisch contact Online contact (mail/chat/etc.) Ontvangen van een (medisch) verslag Er was geen contact tussen mij en de andere zorgverlener mbt deze patient Anders: (Deze vraag is verplicht) Welke klachten of symptomen heeft uw patiënt? Alles selecteren wat van toepassing is Stress – werkgerelateerd Mentale uitputting – werkgerelateerd Fysieke uitputting Slapeloosheid of slaapproblemen Concentratieproblemen Stress – privéleven Mentale uitputting – privéleven Apathie mbt werk Herbeleven buiten het werk van gebeurtenissen op het werk (flashback) Depressieve gevoelens (klacht van patiënt) Depressieve stoornis (bevestigde diagnose) Stemmingswisselingen – emotioneel ontregeld Angstig / nerveus / gespannen gevoel / paniekaanvallen (klacht van patiënt) Angststoornis / angsttoestand (bevestigde diagnose) Duidelijke gewichtstoename of gewichtsverlies Overgevoeligheid (voor lawaai/drukte/etc.) Fysieke klachten (hoofdpijn/spierpijn/buikpijn/hartkloppingen/maagpijn/etc.) Moeilijkheden om zich te organiseren Piekeren (algemene) Lage levenstevredenheid Anders: (Deze vraag is verplicht) Welke behandeling of advies/begeleiding werd door uzelf voorgesteld aan deze patiënt mbt burn-out? Alles selecteren wat van toepassing is Verklaring/attest van ziekte of arbeidsongeschiktheid Medische behandeling Educatieve interventie/advies door zorgverlener Doorverwijzing naar / opvolging door andere zorgverlener Familiehulp Geen behandeling of advies/begeleiding Anders: (Deze vraag is verplicht) Medische behandeling: welke? Kies één van de volgende antwoorden Psychofarmaca (met of zonder voorschrift) Medicatie niet psychofarmaca (met of zonder voorschrift) (Deze vraag is verplicht) Educatieve interventie/advies door zorgverlener: welke? Alles selecteren wat van toepassing is Advies en informatie over zelfmanagement Psycho-educatie / Psychologische hulp of advies Energiemanagement / hulp bij beheer van dagelijkse activiteiten Fysiek trainingsprogramma Advies over gezonde voeding en levensstijl Anders: (Deze vraag is verplicht) Doorverwijzing naar / opvolging door andere zorgverlener: Alles selecteren wat van toepassing is Opvolging door burn-out coach Opvolging door psycholoog/therapeut/psychiater Opvolging door kinesitherapie Opvolging door diëtist Opvolging door loopbaancoach Anders: (Deze vraag is verplicht) Is uw patiënt voltijds of deeltijds afwezig van het werk? Kies één van de volgende antwoorden Voltijds afwezig Deeltijds, meer dan 60% afwezig Deeltijds, minder dan 60% afwezig Anders: Geef een schatting van het totale aantal dagen of maanden arbeidsongeschiktheid van uw patiënt: In deze velden alleen cijfers invoeren. dagen maanden (Deze vraag is verplicht) Is de patiënt al geregistreerd in het kader van deze gegevensverzameling van het netwerk van peilpraktijken? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... Ja Nee Ik weet het niet (Deze vraag is verplicht) Welke zorgverleners zijn betrokken bij de opvolging mbt burn-out van deze patiënt? Alles selecteren wat van toepassing is Uzelf Collega huisarts (uit uw of andere praktijk) Arbeidsarts of externe dienst voor preventie en bescherming op het werk Psychiater / Psycholoog / Psychotherapeut Specialist Andere zorgverlener Anders: Indien specialist, welke? Specifieer (Deze vraag is verplicht) Welke informatie ontving u van andere zorgverlener(s) mbt de burn-out van deze patiënt? Alles selecteren wat van toepassing is Voorschrift / ziekteverzuimverklaring opgesteld door andere zorgverlener Telefonisch contact Online contact (mail/chat/etc.) Ontvangen van een (medisch) verslag Er was geen contact tussen mij en de andere zorgverlener mbt deze patient Anders: (Deze vraag is verplicht) Welke behandeling of advies/begeleiding werd door uzelf voorgesteld aan deze patiënt mbt burn-out? Alles selecteren wat van toepassing is Verklaring/attest van ziekte of arbeidsongeschiktheid Medische behandeling Educatieve interventie/advies door zorgverlener Doorverwijzing naar / opvolging door andere zorgverlener Familiehulp Geen behandeling of advies/begeleiding Anders: (Deze vraag is verplicht) Medische behandeling: welke? Kies één van de volgende antwoorden Psychofarmaca (met of zonder voorschrift) Medicatie niet psychofarmaca (met of zonder voorschrift) (Deze vraag is verplicht) Educatieve interventie/advies door zorgverlener: welke? Alles selecteren wat van toepassing is Advies en informatie over zelfmanagement Psycho-educatie / Psychologische hulp of advies Energiemanagement / hulp bij beheer van dagelijkse activiteiten Fysiek trainingsprogramma Advies over gezonde voeding en levensstijl Anders: (Deze vraag is verplicht) Doorverwijzing naar / opvolging door andere zorgverlener: Alles selecteren wat van toepassing is Opvolging door burn-out coach Opvolging door psycholoog/therapeut/psychiater Opvolging door kinesitherapie Opvolging door diëtist Opvolging door loopbaancoach Anders: (Deze vraag is verplicht) Is uw patiënt voltijds of deeltijds afwezig van het werk? Kies één van de volgende antwoorden Voltijds afwezig Deeltijds, meer dan 60% afwezig Deeltijds, minder dan 60% afwezig Anders: Geef een schatting van het totale aantal dagen of maanden arbeidsongeschiktheid van uw patiënt: In deze velden alleen cijfers invoeren. dagen maanden (Deze vraag is verplicht) Krijgt uw patiënt ondersteuning of begeleiding bij de terugkeer naar het werk? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... Ja Nee Niet van toepassing (deze patiënt werkt niet) Weet ik niet Welke ondersteuning of begeleiding kreeg uw patiënt? Alles selecteren wat van toepassing is Via mezelf of andere zorgverlener Begeleiding of doorverwijzing via de preventieadviseur of arbeidsarts Begeleiding of doorverwijzing via mutualiteit (bv. terug-naar-werk-coördinator, etc.) Begeleiding of doorverwijzing via loopbaanbegeleider, VDAB, etc. Anders: (Deze vraag is verplicht) Zal uw patiënt binnenkort (binnen < 1 maand) terugkeren naar het werk? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... Ja Nee Niet van toepassing (deze patiënt werkt niet) Weet ik niet (Deze vraag is verplicht) Indien uw patiënt binnenkort terugkeert naar het werk, is dit: Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... Deeltijds, minder dan 60% terugkeer naar hetzelfde werk Deeltijds, meer dan 60% terugkeer naar hetzelfde werk Voltijds terugkeer naar hetzelfde werk Deeltijds, minder dan 60% tewerkstelling in ander werk Deeltijds, meer dan 60% tewerkstelling in ander werk Voltijds tewerkstelling in ander werk Anders: Anders: (Deze vraag is verplicht) Wat is de reden van niet-terugkeer naar het werk? Alles selecteren wat van toepassing is Patiënt is nog arbeidsongeschikt/in ziekteverlof wegens burn-out Ontslag op het werk Volgen van opleiding, studies, etc. Op pensioen Werkloosheid of werkzoekend Anders: Heeft u veranderingen waargenomen of informatie ontvangen van de patiënt/andere zorgverlener(s) mbt veranderingen van burn-out gerelateerde klachten? Alles selecteren wat van toepassing is minder fysieke klachten minder stress/angst minder psychische klachten minder apathie mbt werk verbeterde werkomstandigheden (bv. aangepast werk, thuiswerk, werktempo, …) verbeterde werkrelaties gewijzigde negatieve(re) relatie met collega’s of leidinggevende momenteel geen verandering, maar stabilisatie van burn-out gerelateerde klachten verslechtering van burn-out gerelateerde klachten weet ik niet / patiënt wordt meestal opgevolgd door andere zorgverlener(s) Anders: Verzenden Laad onvoltooide enquête Hervat later Wilt u al uw invoer wissen? Annuleren, verwijder alle ingevulde antwoorden
