Outils Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Langue : Français - Français Français - Français Nederlands - Néerlandais défaut Attention : l’exécution de JavaScript est désactivée dans votre navigateur ou sur ce site. Vous risquez de ne pas pouvoir répondre à toutes les questions. Veuillez vérifier les paramètres de votre navigateur. Médecins Vigies - Burn-out Le burn-out est un état d'épuisement émotionnel, physique et mental causé par un stress professionnel prolongé ou intense. 1. Identification (Cette question est obligatoire) Code du médecin Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. (Cette question est obligatoire) Date de début de la semaine de consultation (lundi) Format de date : jj/mm/aaaa Ouvrir le sélecteur de date/heure Format : jj/mm/aaaa 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 DD/MM/YYYY (Cette question est obligatoire) Sexe patient Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. homme femme x (Cette question est obligatoire) âge du patient Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. Votre réponse doit être comprise entre 0 et 110 (Cette question est obligatoire) Quel type de carte d'identité votre patient possède? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... carte d'identité belge carte d'identité d'étranger ou permis de séjour délivré(e) en Belgique ou dans un autre État membre de l'UE migrant en situation irrégulière / «sans-papiers» touriste inconnu (Cette question est obligatoire) Actuellement, quelle est la couverture santé du patient? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... assurance maladie obligatoire classique assurance maladie obligatoire avec intervention majorée (BIM) aide médicale urgente (AMU), Service social du CPAS, Fedasil assurance maladie d’un autre pays, assurance privée aucune inconnu/je ne sais pas (Cette question est obligatoire) Statut socio-professionnel du patient: Cochez tout ce qui s’applique. Salarié ou ouvrier Travailleur indépendant Intérimaire ou titre-service Etudiant (élève, apprenti, stagiaire) Congé de maternité ou parental Sans emploi ou chômage Femme / homme au foyer En congé maladie ou d’invalidité de longue durée (pour une affection autre que ce burn-out) Aidant proche avec statut officiel Arrêt de travail pour autre raison (e.g. aidant proche sans statut officiel, ...) Retraité Inconnu / je ne sais pas Autre : (Cette question est obligatoire) Quel type de contrat a ce patient? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... Contrat à durée indéterminée Contrat à durée déterminée Inconnu / je ne sais pas (Cette question est obligatoire) Niveau d'éducation du patient: Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... enseignement primaire enseignement secondaire bachelier, enseignement supérieur de type court master, enseignement supérieur de type long ou supérieur inconnu (Cette question est obligatoire) Secteur d'emploi du patient: Cochez tout ce qui s’applique. Construction (ex. maçons, électriciens, chauffagistes, couvreurs) Santé et Soins (ex. Infirmiers, médecins, logopèdes) Secteur de l'enseignement Technologies de l'Information (IT) (ex. analystes, informaticiens industriels) Transport et Logistique (ex. conducteurs, chauffeurs poids lourds) Horeca et Alimentation (ex. serveurs, cuisiniers, transformation alimentaire) Services aux entreprises/personnes (ex. aides ménagères, gardes d'enfants, agents de sécurité) Secteur agricole Secteur recherche et universitaires Je ne sais pas / sans objet Autre : (Cette question est obligatoire) Votre patient souffre-t-il des troubles ou problèmes suivants? Cochez tout ce qui s’applique. Maladie chronique Troubles mentaux ou psychiques Surpoids ou obésité (IMC >=25) Aucune des affections ci-dessus Autre : (Cette question est obligatoire) Si oui, quelle maladie chronique? (Cette question est obligatoire) Si oui, quels troubles mentaux ou psychiques? 2. Burn-out (Cette question est obligatoire) Cette consultation concernant le burn-out est: Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Une première consultation Une consultation de suivi (Cette question est obligatoire) Qui a posé le diagnostic de burn-out? Cochez tout ce qui s’applique. Vous-même Un collègue médecin généraliste (de votre cabinet ou d'un autre cabinet) Médecin du travail ou service externe de prévention et de protection au travail Psychiatre / Psychologue / Psychothérapeute Spécialiste Autre prestataire de soins Autre : Si spécialiste, lequel ? Précisez (Cette question est obligatoire) Comment le diagnostic de burn-out a-t-il été posé chez votre patient? Cochez tout ce qui s’applique. Anamnèse ou entretien concernant le travail (exigences professionnelles/environnement de travail/rythme de travail/ambiance de travail toxique/distance domicile-travail/etc.) Examen clinique Analyse sanguine Via un questionnaire Via des test de capacité fonctionnelle Autre : Quel questionnaire utilisez-vous généralement? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... Échelle BAT (Burnout Assessment Tool) Questionnaire CBI (Copenhagen Burnout Inventory) Questionnaire MBI (Maslach Burnout Inventory) Autre questionnaire ou échelle Sans objet / Je ne sais pas (Cette question est obligatoire) Quelles informations avez-vous reçues d'autres prestataires de soins concernant le diagnostic de burn-out de ce patient? Cochez tout ce qui s’applique. Prescription / certificat d'arrêt de travail établi par un autre prestataire de soins Contact téléphonique Contact en ligne (e-mail/chat/etc.) Réception d'un rapport (médical) Il n'y a eu aucun contact entre moi et l'autre prestataire de soins concernant ce patient Autre : (Cette question est obligatoire) Quels sont les symptômes ou les plaintes de votre patient? Cochez tout ce qui s’applique. Stress - lié au travail Épuisement mental - lié au travail Épuisement physique Insomnie ou troubles du sommeil Problèmes de concentration Stress – vie privée Épuisement mental – vie privée Apathie vis-à-vis du travail Revivre en dehors du travail des événements survenus au travail (flashback) Sentiments dépressifs (plainte du patient) Trouble dépressif (diagnostic confirmé) Sautes d'humeur – déséquilibre émotionnel Anxiété / nervosité / tension / crises de panique (plainte du patient) Trouble anxieux / état d'anxiété (diagnostic confirmé) Prise ou perte de poids significative Hypersensibilité (au bruit/à l'agitation/etc.) Troubles physiques (maux de tête/douleurs musculaires/douleurs abdominales/palpitations cardiaques/douleurs gastriques/etc.) Les difficultés à s'organiser Les ruminations Faible satisfaction générale dans la vie Autre : (Cette question est obligatoire) Quel traitement ou conseil/accompagnement avez-vous proposé à ce patient en matière de burn-out? Cochez tout ce qui s’applique. Déclaration/certificat de maladie ou d'incapacité de travail Traitement médicamenteux Intervention éducative/conseils prodigués par un professionnel de santé Renvoi vers / suivi par un autre prestataire de soins Aide familiale Pas de traitement ni de conseil/accompagnement Autre : (Cette question est obligatoire) Traitement médicamenteux: lequels? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Psychotropes (avec ou sans ordonnance) Médicaments non psychotropes (avec ou sans ordonnance) (Cette question est obligatoire) Intervention éducative/conseils prodigués par le prestataire de soins: lesquels? Cochez tout ce qui s’applique. Conseils et informations sur l'autogestion Psychoéducation / Aide ou conseil psychologique Gestion de l'énergie / aide à la gestion des activités quotidiennes Programme d'entraînement physique Conseils sur une alimentation saine et un mode de vie sain Autre : (Cette question est obligatoire) Renvoi vers / suivi par un autre prestataire de soins: Cochez tout ce qui s’applique. Suivi par un coach spécialisé en burn-out Suivi par un psychologue/thérapeute/psychiatre Suivi par kinésithérapie Suivi par un diététicien Suivi par un coach de carrière Autre : (Cette question est obligatoire) Votre patient est-il absent de son travail à temps plein ou à temps partiel? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Absent à temps plein Absent à temps partiel, plus de 60% Absent à temps partiel, moins de 60% Autre : Donnez une estimation du nombre total de jours ou de mois d'incapacité de travail de votre patient: Seuls les nombres sont acceptés. jours mois (Cette question est obligatoire) Le patient est-il déjà enregistré dans le cadre de cette collecte de données du réseau des médecins vigies? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... Oui Non Je ne sais pas (Cette question est obligatoire) Quels prestataires de soins sont impliqués dans le suivi du burn-out de ce patient? Cochez tout ce qui s’applique. Vous-même Un collègue médecin généraliste (de votre cabinet ou d'un autre cabinet) Médecin du travail ou service externe de prévention et de protection au travail Psychiatre / Psychologue / Psychothérapeute Spécialiste Autre prestataire de soins Autre : Si spécialiste, lequel ? Précisez (Cette question est obligatoire) Quelles informations avez-vous reçues d'autres prestataires de soins concernant le burn-out de ce patient? Cochez tout ce qui s’applique. Prescription / certificat d'arrêt de travail établi par un autre prestataire de soins Contact téléphonique Contact en ligne (e-mail/chat/etc.) Réception d'un rapport (médical) Il n'y a eu aucun contact entre moi et l'autre prestataire de soins concernant ce patient Autre : (Cette question est obligatoire) Quel traitement ou conseil/accompagnement avez-vous proposé à ce patient en matière de burn-out? Cochez tout ce qui s’applique. Déclaration/certificat de maladie ou d'incapacité de travail Traitement médicamenteux Intervention éducative/conseils prodigués par un professionnel de santé Renvoi vers / suivi par un autre prestataire de soins Aide familiale Pas de traitement ni de conseil/accompagnement Autre : (Cette question est obligatoire) Traitement médicamenteux: lequels? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Psychotropes (avec ou sans ordonnance) Médicaments non psychotropes (avec ou sans ordonnance) (Cette question est obligatoire) Intervention éducative/conseils prodigués par le prestataire de soins: lesquels? Cochez tout ce qui s’applique. Conseils et informations sur l'autogestion Psychoéducation / Aide ou conseil psychologique Gestion de l'énergie / aide à la gestion des activités quotidiennes Programme d'entraînement physique Conseils sur une alimentation saine et un mode de vie sain Autre : (Cette question est obligatoire) Renvoi vers / suivi par un autre prestataire de soins: Cochez tout ce qui s’applique. Suivi par un coach spécialisé en burn-out Suivi par un psychologue/thérapeute/psychiatre Suivi par kinésithérapie Suivi par un diététicien Suivi par un coach de carrière Autre : (Cette question est obligatoire) Votre patient est-il absent de son travail à temps plein ou à temps partiel? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Absent à temps plein Absent à temps partiel, plus de 60% Absent à temps partiel, moins de 60% Autre : Donnez une estimation du nombre total de jours ou de mois d'incapacité de travail de votre patient: Seuls les nombres sont acceptés. jours mois (Cette question est obligatoire) Votre patient bénéficie-t-il d'un soutien ou d'un accompagnement pour son retour au travail? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... Oui Non Sans objet (ce patient ne travaille pas) Je ne sais pas Quel soutien ou accompagnement votre patient a-t-il reçu? Cochez tout ce qui s’applique. Par moi-même ou un autre prestataire de soins Accompagnement ou orientation par le conseiller en prévention ou le médecin du travail Accompagnement ou orientation par la mutuelle (par exemple, coordinateur de retour au travail, etc.) Accompagnement ou orientation par un conseiller d'orientation professionnelle, le VDAB, etc. Autre : (Cette question est obligatoire) Votre patient reprendra-t-il bientôt (dans moins d'un mois) le travail? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... Oui Non Sans objet (ce patient ne travaille pas) Je ne sais pas (Cette question est obligatoire) Si votre patient reprend bientôt le travail, ceci est: Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Veuillez choisir ... À temps partiel, moins de 60 % de retour au même poste À temps partiel, plus de 60 % retournent au même poste Retour à temps plein au même poste Temps partiel, moins de 60 % d'emploi dans un autre travail Temps partiel, plus de 60 % d'emploi dans un autre travail Emploi à temps plein dans un autre travail Autre : Autre : (Cette question est obligatoire) Quelle est la raison du non-retour au travail? Cochez tout ce qui s’applique. Le patient est toujours en incapacité de travail/en congé maladie pour cause d'épuisement professionnel Licenciement au travail Suivi de formations, études, etc. À la retraite Chômage ou recherche d'emploi Autre : Avez-vous constaté des changements ou reçu des informations du patient/d'autres prestataires de soins concernant des changements dans les symptômes liés au burn-out? Cochez tout ce qui s’applique. moins de troubles physiques moins de stress/d'anxiété moins de troubles psychiques moins d'apathie vis-à-vis du travail amélioration des conditions de travail (par exemple, adaptation du travail, télétravail, rythme de travail, etc.) amélioration des relations de travail modification des relations négatives avec les collègues ou les supérieurs hiérarchiques pas de changement pour l'instant, mais stabilisation des symptômes liés au burn-out aggravation des symptômes liés au burn-out je ne sais pas / le patient est généralement suivi par d'autres prestataires de soins Autre : Envoyer Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Veuillez confirmer que vous souhaitez effacer vos réponses ? Sortir et effacer vos réponses
