Toggle navigation Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Sortir et effacer vos réponses Langue : Français - Français English - Anglais Français - Français Nederlands - Néerlandais défaut Attention : l’exécution de JavaScript est désactivée dans votre navigateur ou sur ce site. Vous risquez de ne pas pouvoir répondre à toutes les questions. Veuillez vérifier les paramètres de votre navigateur. Médecins Vigies - Varicelle et zona 1. Identification (Cette question est obligatoire) Code du médecin Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. (Cette question est obligatoire) Date de début de la semaine de consultation (lundi) Format de date : jj/mm/aaaa Ouvrir le sélecteur de date/heure Format : jj/mm/aaaa 1900-01-01 2037-12-31 DD/MM/YYYY (Cette question est obligatoire) Sexe patient Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous homme femme x (Cette question est obligatoire) La patiente est-elle enceinte ? Oui Non (Cette question est obligatoire) âge du patient Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. Votre réponse doit être comprise entre 0 et 110 (Cette question est obligatoire) Quel type de carte d'identité votre patient possède? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous Veuillez choisir ... carte d'identité belge carte d'identité d'étranger ou permis de séjour délivré(e) en Belgique ou dans un autre État membre de l'UE migrant en situation irrégulière / «sans-papiers» touriste inconnu (Cette question est obligatoire) Est-ce que le patient bénéficie du statut BIM, de l' AMU (aide médical urgente), CPAS ou autre aide financière? Oui Non 2. Raison de la consultation (Cette question est obligatoire) Raison de la consultation Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous varicelle zona névralgie post-zostérienne 3. Varicelle (Cette question est obligatoire) Vacciné contre la varicelle? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous oui, la vaccination est confirmée (j’ai vacciné moi-même ou c’est inscrit dans le dossier médical du patient) oui, selon le patient non non, mais une vaccination est planifiée je ne suis pas/je ne suis pas sûr (Cette question est obligatoire) Le patient a –t – il une immunodépression? Oui Non (Cette question est obligatoire) Traitement avec antiviraux? Oui Non (Cette question est obligatoire) Traitement avec antiviraux: lequel? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous famciclovir valaciclovir aciclovir (Cette question est obligatoire) Traitement avec antiviraux: combien de temps après le début des symptômes ont-ils été prescrits? nombre de jours Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. Votre réponse doit être comprise entre 0 et 100 (Cette question est obligatoire) Complications? Oui Non (Cette question est obligatoire) Quelles sont les complications? Cochez la ou les réponses surinfection cutanée (ex: abcès, fasciite nécrosante, impétigo et gangrène) pneumopathie (exemple : bronchite/bronchiolite) atteinte ORL conjonctivite neurologique (exemple : méningite) Autre : (Cette question est obligatoire) Hospitalisation due au varicelle? Oui Non 3. Zona (Cette question est obligatoire) Antécédent de varicelle? Oui Non (Cette question est obligatoire) Vacciné contre la varicelle? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous oui, la vaccination est confirmée (j’ai vacciné moi-même ou c’est inscrit dans le dossier médical du patient) oui, selon le patient non non, mais une vaccination est planifiée je ne suis pas/je ne suis pas sûr (Cette question est obligatoire) Le patient a –t – il une immunodépression? Oui Non (Cette question est obligatoire) Traitement avec antiviraux? Oui Non (Cette question est obligatoire) Traitement avec antiviraux: lequel? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous famciclovir valaciclovir aciclovir (Cette question est obligatoire) Traitement avec antiviraux: combien de temps après le début des symptômes ont-ils été prescrits? nombre de jours Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. (Cette question est obligatoire) Vacciné contre l’Herpes Zoster (zona)? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous oui, la vaccination est confirmée (j’ai vacciné moi-même ou c’est inscrit dans le dossier médical du patient) oui, selon le patient non non, mais une vaccination est planifiée je ne suis pas/je ne suis pas sûr (Cette question est obligatoire) Vacciné contre l’Herpes Zoster (zona): le(s) quel(s) vaccin(s)? Cochez la ou les réponses Zostavax Shingrix (Cette question est obligatoire) Vacciné contre l’Herpes Zoster (zona): il y a combien d’année le patient a-t-il été vacciné? Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. Votre réponse doit être comprise entre 0 et 100 (Cette question est obligatoire) Hospitalisation due au zona? Oui Non (Cette question est obligatoire) Zona ophtalmique? Oui Non 3. Névralgie post-zostérienne (Cette question est obligatoire) Antécédent de varicelle? Oui Non (Cette question est obligatoire) Vacciné contre la varicelle? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous oui, la vaccination est confirmée (j’ai vacciné moi-même ou c’est inscrit dans le dossier médical du patient) oui, selon le patient non non, mais une vaccination est planifiée je ne suis pas/je ne suis pas sûr (Cette question est obligatoire) Le patient a –t – il une immunodépression? Oui Non (Cette question est obligatoire) Vacciné contre l’Herpes Zoster (zona)? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous oui, la vaccination est confirmée (j’ai vacciné moi-même ou c’est inscrit dans le dossier médical du patient) oui, selon le patient non non, mais une vaccination est planifiée je ne suis pas/je ne suis pas sûr (Cette question est obligatoire) Vacciné contre l’Herpes Zoster (zona): le(s) quel(s) vaccin(s)? Cochez la ou les réponses Zostavax Shingrix (Cette question est obligatoire) Vacciné contre l’Herpes Zoster (zona): il y a combien d’année le patient a-t-il été vacciné? Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. (Cette question est obligatoire) Quels traitements ont été prescrits? Cochez la ou les réponses antidépresseurs tricycliques corticostéroïdes patchs de lidocaïne ou capsaïcine anti-épileptique (gabapentine ou pregabaline) Autre : (Cette question est obligatoire) Hospitalisation due à la névralgie post-zostérienne? Oui Non Envoyer Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Veuillez confirmer que vous souhaitez effacer vos réponses ? Sortir et effacer vos réponses ×
