Waarschuwing: JavaScript is uitgeschakeld in uw browser. Hierdoor kunt u mogelijk niet alle vragen in deze enquête beantwoorden. Controleer de instellingen van uw browser.

Huisartsenpeilpraktijken – registratie Long Covid patiënten

Registratie van alle actuele/huidige Long COVID patiënten in uw praktijk
1. Identificatie
(Deze vraag is verplicht)
Code arts
(Deze vraag is verplicht)
 Startdatum van consultatieweek (maandag)
Datum/tijd kiezen
(Deze vraag is verplicht)
Referentie voor deze patiënt (te kiezen door uzelf, bv. initialen, dossiernummer, code, etc.) (zal worden gebruikt bij follow-up studie):
(Deze vraag is verplicht)
Geslacht patiënt
(Deze vraag is verplicht)
Welk type ID-kaart heeft uw patiënt?
(Deze vraag is verplicht)
Heeft de patient een OMNIO statuut, DMH (dringende medische hulp), OCMW of andere financiële tegemoetkoming?
(Deze vraag is verplicht)
Leeftijd van de patiënt:
(Deze vraag is verplicht)
Opleidingsniveau van de patiënt?
(Deze vraag is verplicht)
Huishoudtype van de patiënt?
(Deze vraag is verplicht)
Woonplaats van de patiënt?
(Deze vraag is verplicht)
Is de patiënt onderhevig aan onderliggende condities, comorbiditeiten en risicofactoren?
(Deze vraag is verplicht)
Rookt uw patiënt?
(Deze vraag is verplicht)
Welke BMI heeft deze patiënt?
(Deze vraag is verplicht)
Werksituatie van de patiënt voor de acute Covid-19 infectie? De patiënt
(Deze vraag is verplicht)
Werkte de patiënt voor de acute Covid-19 infectie in de zorgsector?
2. Acute Covid-19 infectie
(Deze vraag is verplicht)
Had de patiënt een vermoedelijke of bevestigde Covid-19 infectie?
(Deze vraag is verplicht)
Wat was de datum waarop een Covid-19 test werd afgenomen of datum van de eerste symptomen?
Datum/tijd kiezen
(indien geen exacte datum, graag een maandag aanduiden als indicatie voor week van infectie)
(Deze vraag is verplicht)
Ernst van de acute Covid-19 infectie?
(Deze vraag is verplicht)
Werd de patiënt opgenomen in het ziekenhuis vanwege de acute Covid-19 infectie?
(Deze vraag is verplicht)
Werd de patiënt opgenomen op ICU (intensive care unit) tijdens deze hospitalisatie?
(Deze vraag is verplicht)
Aantal vermoedelijke of bevestigde Covid-19 infecties?
Wat was de datum waarop een Covid-19 test werd afgenomen of datum van de eerste symptomen? verschillende datums na elkaar vermelden, gescheiden door komma (indien geen exacte datum, graag een maandag aanduiden als indicatie voor week van infectie)
(Deze vraag is verplicht)
Ernst van de meest ernstige acute Covid-19?
(Deze vraag is verplicht)
Werd de patiënt opgenomen in het ziekenhuis vanwege de acute Covid-19 infectie(s)?
(Deze vraag is verplicht)
Werd de patiënt opgenomen op ICU (intensive care unit) tijdens deze hospitalisatie?
(Deze vraag is verplicht)
Is de patiënt gevaccineerd tegen Covid-19?
Aantal vaccinaties?
3. Long Covid
(Deze vraag is verplicht)
Vanaf welk moment na de acute Covid-19 infectie werden langdurige klachten/symptomen vastgesteld bij deze patiënt?
(Deze vraag is verplicht)
Wie initieerde de Long Covid diagnose?
(Deze vraag is verplicht)
Welke onderzoeken werden gesteld bij deze patiënt om tot de Long Covid diagnose te komen?
(Deze vraag is verplicht)
Neemt deze Long Covid patiënt deel aan klinische studies?
Indien ‘ja’, graag meer info over de klinische studie:
(Deze vraag is verplicht)
Welke klachten/symptomen heeft deze Long Covid patiënt?
(Deze vraag is verplicht)
Werd de patiënt opgenomen in het ziekenhuis vanwege Long Covid klachten/symptomen?
(Deze vraag is verplicht)
Wat is de duur van de Long Covid klachten/symptomen bij deze patiënt?
(Deze vraag is verplicht)
Welke behandeling of therapieën volgt deze Long Covid patiënt?
(Deze vraag is verplicht)
Wie volgt deze Long Covid patiënt voornamelijk op?
(Deze vraag is verplicht)
Hoe frequent raadpleegt deze long Covid patiënt u/uw praktijk?
(Deze vraag is verplicht)
Welke zorgverlener(s)/zorginstelling(en) zijn betrokken bij de opvolging van deze Long Covid patiënt?
(Deze vraag is verplicht)
Vond voor deze patiënt reeds een opvolgraadpleging/follow-up consult plaats?
(Deze vraag is verplicht)
Werd een zorgtraject ‘post-COVID-19’ opgestart voor deze patiënt?
(Deze vraag is verplicht)
Hoe verloopt het herstel van deze Long Covid patiënt?
(Deze vraag is verplicht)
Werksituatie van de patiënt op heden?
(Deze vraag is verplicht)
Ondervond de patiënt moeilijkheden bij de terugkeer naar het werk/de studies na de Long-Covid diagnose?
(Deze vraag is verplicht)
Welke moeilijkheden ondervond de patiënt?
Schatting van het aantal (totaal tot op heden) opgenomen dagen met ziekteverlof vanwege Long Covid klachten/symptomen door deze patiënt: ....... dagen
(Deze vraag is verplicht)
Wat is de impact van de Long Covid symptomen voor deze patiënt?
Opleiding / werk
Inkomen
Dagelijkse activiteiten
Zelfzorg
Zorg voor (klein) kinderen
Mobiliteit
Sport
Hobby’s (exclusief sport)
Sociale leven
Mentaal welbevinden
Indien u nog verdere informatie wenst toe te voegen, kan dit hier: