Toggle navigation Laad onvoltooide enquête Hervat later Annuleren, verwijder alle ingevulde antwoorden Taal: Nederlands - Nederlands Français - Frans Nederlands - Nederlands standaard Waarschuwing: JavaScript is uitgeschakeld in uw browser. Hierdoor kunt u mogelijk niet alle vragen in deze enquête beantwoorden. Controleer de instellingen van uw browser. Huisartsenpeilpraktijken – registratie Long Covid patiënten Registratie van alle actuele/huidige Long COVID patiënten in uw praktijk 1. Identificatie (Deze vraag is verplicht) Code arts In dit veld mogen alleen cijfers ingevoerd worden. (Deze vraag is verplicht) Startdatum van consultatieweek (maandag) Datumformaat: dd.mm.jjjj Datum/tijd kiezen Formaat: dd.mm.jjjj 1900-01-01 2037-12-31 DD.MM.YYYY (Deze vraag is verplicht) Referentie voor deze patiënt (te kiezen door uzelf, bv. initialen, dossiernummer, code, etc.) (zal worden gebruikt bij follow-up studie): (Deze vraag is verplicht) Geslacht patiënt Kies één van de volgende antwoorden Man Vrouw X (Deze vraag is verplicht) Welk type ID-kaart heeft uw patiënt? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... Belgische ID-kaart andere identiteitskaart of verblijfsvergunning afgeleverd in België of andere EU lidstaat illegale migrant / zonder geldige verblijfvergunning toerist geen antwoord (Deze vraag is verplicht) Heeft de patient een OMNIO statuut, DMH (dringende medische hulp), OCMW of andere financiële tegemoetkoming? Ja Nee (Deze vraag is verplicht) Leeftijd van de patiënt: In dit veld mogen alleen cijfers ingevoerd worden. Uw antwoord moet tussen 0 en 110 liggen (Deze vraag is verplicht) Opleidingsniveau van de patiënt? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... lager onderwijs of lagere graad secundair onderwijs hogere graad secundair onderwijs of secundair beroepsonderwijs bachelor, hoger onderwijs van het korte type master of hoger onderwijs van het lange type onbekend (Deze vraag is verplicht) Huishoudtype van de patiënt? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... alleenwonend alleenwonend met kinderen koppel zonder kinderen koppel met kinderen samenwonend met ouders collectieve huishoudens (WZC/instelling voor begeleid wonen/opvangcentrum voor personen met een handicap/asielzoekerscentrum/gevangenis) onbekend (Deze vraag is verplicht) Woonplaats van de patiënt? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... platteland semi-urbaan urbaan onbekend (Deze vraag is verplicht) Is de patiënt onderhevig aan onderliggende condities, comorbiditeiten en risicofactoren? Meerdere antwoorden mogelijk Geen Hart- en vaatziekten Hypertensie Diabetes Chronische nierziekte Chronische leverziekte Chronische longziekte Chronische neurologische of neuromusculaire ziekte (met uitsluiting van cognitieve stoornissen) Chronische stoornis Immuniteitsstoornis (door ziekte of medicatie) De laatste actieve kankerbehandeling maximum 5 jaar geleden Psychische diagnose of depressie Dementie Zwangerschap (tot 6 weken postpartum) Anders: (Deze vraag is verplicht) Rookt uw patiënt? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... ja nee, nooit nee, maar was roker in het verleden onbekend (Deze vraag is verplicht) Welke BMI heeft deze patiënt? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... ondergewicht (<18.5kg/m²) normaal gewicht (18.5-25kg/m²) overgewicht (25-30kg/m²) obese (>30kg/m²) onbekend (Deze vraag is verplicht) Werksituatie van de patiënt voor de acute Covid-19 infectie? De patiënt Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... was student werkte deeltijds werkte voltijds was werkloos/werkzoekend was gepensioneerd was in ziekteverlof onbekend (Deze vraag is verplicht) Werkte de patiënt voor de acute Covid-19 infectie in de zorgsector? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... ja nee onbekend 2. Acute Covid-19 infectie (Deze vraag is verplicht) Had de patiënt een vermoedelijke of bevestigde Covid-19 infectie? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... vermoedelijke Covid-19 infectie bevestigde Covid-19 infectie deze patiënt had meerdere Covid-19 infecties onbekend (Deze vraag is verplicht) Wat was de datum waarop een Covid-19 test werd afgenomen of datum van de eerste symptomen? Datumformaat: dd.mm.jjjj Datum/tijd kiezen Formaat: dd.mm.jjjj 1900-01-01 2037-12-31 DD.MM.YYYY (indien geen exacte datum, graag een maandag aanduiden als indicatie voor week van infectie) (Deze vraag is verplicht) Ernst van de acute Covid-19 infectie? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... asymptomatisch symptomatisch – mild symptomatisch – matig symptomatisch – ernstig onbekend (Deze vraag is verplicht) Werd de patiënt opgenomen in het ziekenhuis vanwege de acute Covid-19 infectie? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... ja nee onbekend (Deze vraag is verplicht) Werd de patiënt opgenomen op ICU (intensive care unit) tijdens deze hospitalisatie? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... ja nee onbekend (Deze vraag is verplicht) Aantal vermoedelijke of bevestigde Covid-19 infecties? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... 1 2 3 >= 4 onbekend Wat was de datum waarop een Covid-19 test werd afgenomen of datum van de eerste symptomen? verschillende datums na elkaar vermelden, gescheiden door komma (indien geen exacte datum, graag een maandag aanduiden als indicatie voor week van infectie) (Deze vraag is verplicht) Ernst van de meest ernstige acute Covid-19? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... asymptomatisch symptomatisch – mild symptomatisch – matig symptomatisch – ernstig onbekend (Deze vraag is verplicht) Werd de patiënt opgenomen in het ziekenhuis vanwege de acute Covid-19 infectie(s)? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... ja nee onbekend (Deze vraag is verplicht) Werd de patiënt opgenomen op ICU (intensive care unit) tijdens deze hospitalisatie? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... ja nee onbekend (Deze vraag is verplicht) Is de patiënt gevaccineerd tegen Covid-19? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... ja nee onbekend Aantal vaccinaties? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... 1 2 3 >=4 onbekend 3. Long Covid (Deze vraag is verplicht) Vanaf welk moment na de acute Covid-19 infectie werden langdurige klachten/symptomen vastgesteld bij deze patiënt? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... < 4 weken 4-8 weken 8-12 weken 3 maanden (>12 weken) - 5 maanden 6-9 maanden > 9 maanden onbekend (Deze vraag is verplicht) Wie initieerde de Long Covid diagnose? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... mezelf / mijn praktijk andere zorgverlener / zorginstelling de patiënt ik weet het niet (Deze vraag is verplicht) Welke onderzoeken werden gesteld bij deze patiënt om tot de Long Covid diagnose te komen? Meerdere antwoorden mogelijk anamnese (door mezelf) anamnese (door specialist) klinisch onderzoek (door mezelf) klinisch onderzoek (door specialist) duur van klachten/symptomen bloedonderzoek 1-minuut zit-naar-stand test functionele testen onderzoek medische beeldvorming ECG-onderzoek spirometrie doorverwijzing geen specifieke onderzoeken Anders: (Deze vraag is verplicht) Neemt deze Long Covid patiënt deel aan klinische studies? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... ja nee onbekend Indien ‘ja’, graag meer info over de klinische studie: (Deze vraag is verplicht) Welke klachten/symptomen heeft deze Long Covid patiënt? Meerdere antwoorden mogelijk (algemene) vermoeidheid kortademig / ademhalingsproblemen hoofdpijn concentratie- en/of geheugenproblemen hersenmist spierpijn aanhoudende koorts slaapproblemen / slaapstoornis beperking in dagelijks functioneren depressie / depressieve gevoelens angst / angstaanvallen verlies of verandering van reuk- of smaakvermogen maag/darmklachten haarverlies geen klachten / geen (langetermijn)symptomen Anders: (Deze vraag is verplicht) Werd de patiënt opgenomen in het ziekenhuis vanwege Long Covid klachten/symptomen? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... ja nee onbekend (Deze vraag is verplicht) Wat is de duur van de Long Covid klachten/symptomen bij deze patiënt? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... < 4 weken 4-8 weken 8-12 weken 3 maanden (>12 weken) - 5 maanden 6-12 maanden 12-18 maanden 18-24 maanden > 24 maanden > 30 maanden > 36 maanden (Deze vraag is verplicht) Welke behandeling of therapieën volgt deze Long Covid patiënt? Meerdere antwoorden mogelijk zelfmanagement advies en informatie aan patiënt energiemanagement / hulp bij beheer van dagelijkse activiteiten fysiek trainingsprogramma ademhalingsoefeningen en ademspiertraining interventies gericht op stem-, hoest-, kauw- en slikproblemen behandeling van geur- en smaakstoornissen advies over gezonde voeding en levensstijl psychologische interventies behandeling van cognitieve klachten monodisciplinaire behandeling multidisciplinaire behandeling doorverwijzing naar andere zorgverlener/zorginstelling alternatieve behandeling (homeopathie/acupunctuur/osteopathie) geen behandeling Anders: (Deze vraag is verplicht) Wie volgt deze Long Covid patiënt voornamelijk op? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... mezelf / mijn praktijk andere zorgverlener / zorginstelling multidisciplinaire samenwerking (Deze vraag is verplicht) Hoe frequent raadpleegt deze long Covid patiënt u/uw praktijk? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... 1 keer per week / wekelijks 1 keer per twee weken / tweewekelijks 1 keer per maand / maandelijks om de paar maanden bijna nooit ik weet het niet Anders: Anders: (Deze vraag is verplicht) Welke zorgverlener(s)/zorginstelling(en) zijn betrokken bij de opvolging van deze Long Covid patiënt? Meerdere antwoorden mogelijk Pneumoloog Infectioloog Neuroloog Cardioloog Neus-, keel- en oorarts Geriater Specialist fysische geneeskunde en revalidatie Kinesitherapeut Ergotherapeut Psychiater / Psycholoog / Psychotherapeut Neuropsycholoog Logopedist Diëtist Maatschappelijk werker Revalidatiecentrum van ziekenhuis Ander/extern revalidatiecentrum Anders: (Deze vraag is verplicht) Vond voor deze patiënt reeds een opvolgraadpleging/follow-up consult plaats? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... ja, 1 keer ja, meerdere keren nee ik weet het niet / ik ben niet betrokken bij de verdere opvolging van deze patiënt (Deze vraag is verplicht) Werd een zorgtraject ‘post-COVID-19’ opgestart voor deze patiënt? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... ja nee ik weet het niet / ik ben niet betrokken bij de verdere opvolging van deze patiënt (Deze vraag is verplicht) Hoe verloopt het herstel van deze Long Covid patiënt? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... de klachten zijn volledig verdwenen de klachten verdwijnen/verminderen sterk de klachten verdwijnen/verminderen matig de klachten verdwijnen/verminderen nauwelijks/niet het herstel verloopt wisselend (afwisseling van verbetering en verslechtering van symptomen) er is een heropflakkering van de klachten/symptomen – verslechtering van de toestand ik weet het niet / ik ben niet betrokken bij de verdere opvolging van deze patiënt (Deze vraag is verplicht) Werksituatie van de patiënt op heden? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... is student werkt deeltijds werkt voltijds is werkloos/werkzoekend is gepensioneerd is in ziekteverlof onbekend (Deze vraag is verplicht) Ondervond de patiënt moeilijkheden bij de terugkeer naar het werk/de studies na de Long-Covid diagnose? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... ja nee onbekend (Deze vraag is verplicht) Welke moeilijkheden ondervond de patiënt? Meerdere antwoorden mogelijk administratieve problemen fysieke problemen (bij uitoefenen van het werk/studies of verplaatsing naar het werk/studies) fysiek niet in staat om de job/studie voltijds uit te oefenen mentaal niet in staat om de job/studie voltijds uit te oefenen onbegrip van werkgever onbegrip van collega’s / medestudenten ik weet het niet Anders: Schatting van het aantal (totaal tot op heden) opgenomen dagen met ziekteverlof vanwege Long Covid klachten/symptomen door deze patiënt: ....... dagen In dit veld mogen alleen cijfers ingevoerd worden. (Deze vraag is verplicht) Wat is de impact van de Long Covid symptomen voor deze patiënt? Beperkte / milde impact Matige impact Ernstige impact Onbekend / weet ik niet Opleiding / werk Beperkte / milde impact Matige impact Ernstige impact Onbekend / weet ik niet Inkomen Beperkte / milde impact Matige impact Ernstige impact Onbekend / weet ik niet Dagelijkse activiteiten Beperkte / milde impact Matige impact Ernstige impact Onbekend / weet ik niet Zelfzorg Beperkte / milde impact Matige impact Ernstige impact Onbekend / weet ik niet Zorg voor (klein) kinderen Beperkte / milde impact Matige impact Ernstige impact Onbekend / weet ik niet Mobiliteit Beperkte / milde impact Matige impact Ernstige impact Onbekend / weet ik niet Sport Beperkte / milde impact Matige impact Ernstige impact Onbekend / weet ik niet Hobby’s (exclusief sport) Beperkte / milde impact Matige impact Ernstige impact Onbekend / weet ik niet Sociale leven Beperkte / milde impact Matige impact Ernstige impact Onbekend / weet ik niet Mentaal welbevinden Beperkte / milde impact Matige impact Ernstige impact Onbekend / weet ik niet Indien u nog verdere informatie wenst toe te voegen, kan dit hier: Verzenden Laad onvoltooide enquête Hervat later Wilt u al uw invoer wissen? Annuleren, verwijder alle ingevulde antwoorden ×
