Toggle navigation Laad onvoltooide enquête Hervat later Annuleren, verwijder alle ingevulde antwoorden Taal: Nederlands - Nederlands English - Engels Français - Frans Nederlands - Nederlands standaard Waarschuwing: JavaScript is uitgeschakeld in uw browser. Hierdoor kunt u mogelijk niet alle vragen in deze enquête beantwoorden. Controleer de instellingen van uw browser. Huisartsenpeilpraktijken - Voorafgaande/Vroegtijdige zorgplanning (VZP) Alle sterfgevallen die zich voordeden bij patiënten van uw praktijk 1. Identificatie (Deze vraag is verplicht) Code arts In dit veld mogen alleen cijfers ingevoerd worden. (Deze vraag is verplicht) Startdatum van consultatieweek (maandag) Datumformaat: dd-mm-yyyy Datum/tijd kiezen Formaat: dd-mm-yyyy 1900-01-01 2037-12-31 DD-MM-YYYY 2. Informatie patiënt (Deze vraag is verplicht) Geslacht patiënt Kies één van de volgende antwoorden Man Vrouw X (Deze vraag is verplicht) Welk type ID-kaart heeft uw patiënt? Kies één van de volgende antwoorden Maak uw keuze... Belgische ID-kaart andere identiteitskaart of verblijfsvergunning afgeleverd in België of andere EU lidstaat illegale migrant / zonder geldige verblijfvergunning toerist geen antwoord (Deze vraag is verplicht) Heeft de patient een OMNIO statuut, DMH (dringende medische hulp), OCMW of andere financiële tegemoetkoming? Ja Nee (Deze vraag is verplicht) Leeftijd van de patiënt bij overlijden In dit veld mogen alleen cijfers ingevoerd worden. Indien ongekend, gelieve 999 in te vullen (Deze vraag is verplicht) Waar verbleef de patiënt het langst in het laatste jaar van haar/zijn leven? Kies één van de volgende antwoorden Thuis/bij familie (incl. serviceflat) Woonzorgcentrum Anders: Doodsoorzaak: Ziekte of aandoening die rechtstreeks de dood tot gevolg had. Meld hieronder de logische samenhang van de ziekten/aandoeningen die geleid hebben tot de onmiddellijke doodsoorzaak. Bij vermelding van meerdere ziekten, de aan het overlijden ten grondslag liggende het laatst opgeven (“oorspronkelijke doodsoorzaak”). onmiddellijke doodsoorzaak: veroorzaakt door: veroorzaakt door: veroorzaakt door: Hier wordt niet de wijze van overlijden bedoeld zoals bv. hartfalen, syncope enz... maar de ziekte, het trauma of de complicatie die de dood veroorzaakte (bv. dementie, luchtweginfectie, complicaties na val, …). (Deze vraag is verplicht) Is door u of een andere arts de diagnose dementie gesteld? Kies één van de volgende antwoorden Ja, ernstige dementie Ja, lichte dementie Nee Weet ik niet 3. Overlijden van de patiënt (Deze vraag is verplicht) Wat was de plaats waar de patiënt is overleden? Kies één van de volgende antwoorden Thuis of inwonend bij familie (incl. serviceflat) Woonzorgcentrum Ziekenhuis (excl. palliatieve eenheid in een ziekenhuis) Palliatieve eenheid van een ziekenhuis Weet ik niet Anders: (Deze vraag is verplicht) Wat was de verblijfsduur in dagen van de patiënt op de plaats van overlijden? .... dagen (max. 89 dagen, indien > 90 dagen, vul 90 in) Uw antwoord moet tussen 0 en 90 liggen In dit veld mag alleen een geheel getal worden ingevoerd. (Deze vraag is verplicht) Bent u (mondeling of schriftelijk) op de hoogte gesteld van de voorkeur van de patiënt betreffende plaats van overlijden? Ja Nee (Deze vraag is verplicht) Bent u (mondeling of schriftelijk) op de hoogte gesteld van de voorkeur van de patiënt betreffende plaats van overlijden? JA, door wie Kies één van de volgende antwoorden Door de patiënt zelf Door naaste of familie van de patiënt Anders: (Deze vraag is verplicht) Waar wilde deze patiënt het liefst overlijden? Kies één van de volgende antwoorden Thuis of inwonend bij familie (incl. serviceflat) Woonzorgcentrum Ziekenhuis (excl. palliatieve eenheid in een ziekenhuis) Palliatieve eenheid van een ziekenhuis Weet ik niet Anders: (Deze vraag is verplicht) Was de patiënt in staat om beslissingen te nemen gedurende de laatste week vóór overlijden? Kies één van de volgende antwoorden Ja Soms wel, soms niet Nee Weet ik niet (Deze vraag is verplicht) Was het overlijden plotseling en geheel onverwacht? Ja Nee 4. Behandeling patiënt voor en rond het overlijden (Deze vraag is verplicht) Hoe vaak had u (gemiddeld geschat) contact met patiënt of met naasten betreffende de patiënt? In deze velden alleen cijfers invoeren. In de laatste week voor overlijden ( ... keer per week) In de 2-4de week voor overlijden ( ... keer per week) 2de-3de maand voor overlijden ( ... keer per maand) (Deze vraag is verplicht) Heeft u één of meerdere gesprekken over VZP (voorafgaande/vroegtijdige zorgplanning) gevoerd met deze patiënt en/of een naaste? Kies één van de volgende antwoorden Ja, enkel met de patiënt Ja, met de patiënt en een naaste Ja, enkel met een naaste Nee (Deze vraag is verplicht) Wanneer voerde u voor het laatst een gesprek over VZP met deze patiënt en/of een naaste? Kies één van de volgende antwoorden Hoogstens één week voor overlijden Hoogstens 1 maand voor overlijden Hoogstens 3 maand voor overlijden Meer dan 3 maand voor overlijden (Deze vraag is verplicht) Hoeveel gesprekken over VZP heeft u in totaal gevoerd met deze patiënt? In dit veld mogen alleen cijfers ingevoerd worden. (Deze vraag is verplicht) Hoeveel gesprekken over VZP heeft u in totaal gevoerd met deze naaste? In dit veld mogen alleen cijfers ingevoerd worden. (Deze vraag is verplicht) Hoeveel gesprekken over VZP heeft u in totaal gevoerd met deze patiënt en naaste? In deze velden alleen cijfers invoeren. met de patiënt met de naaste met de patiënt en naaste (Deze vraag is verplicht) Welke thema’s heeft u (in deze gesprekken) besproken met deze patiënt en/of naaste? Ja, met de patiënt Ja, met de naaste Ja, met de patiënt en naaste Nee Waarden, normen in het zorgtraject die belangrijk zijn voor de patiënt Ja, met de patiënt Ja, met de naaste Ja, met de patiënt en naaste Nee Belangrijke aspecten mbt kwaliteit van leven Ja, met de patiënt Ja, met de naaste Ja, met de patiënt en naaste Nee Ervaring(en) met ernstige ziekte of overlijden in de naaste omgeving Ja, met de patiënt Ja, met de naaste Ja, met de patiënt en naaste Nee Angsten en onzekerheden m.b.t. huidige en toekomstige gezondheid Ja, met de patiënt Ja, met de naaste Ja, met de patiënt en naaste Nee Bespreken van vertrouwenspersoon of wettelijke vertegenwoordiger Ja, met de patiënt Ja, met de naaste Ja, met de patiënt en naaste Nee Informatievoorkeuren van de patiënt Ja, met de patiënt Ja, met de naaste Ja, met de patiënt en naaste Nee Afspraken rond de zorgdoelen Ja, met de patiënt Ja, met de naaste Ja, met de patiënt en naaste Nee Wilsverklaringen Ja, met de patiënt Ja, met de naaste Ja, met de patiënt en naaste Nee (Deze vraag is verplicht) Had de patiënt een schriftelijke wilsverklaring ingevuld? Kies één van de volgende antwoorden Ja Nee Weet ik niet (Deze vraag is verplicht) Specificeer welke wilsverklaring Kies één van de volgende antwoorden een negatieve wilsverklaring een wilsverklaring inzake euthanasie bij onomkeerbaar coma een wilsbeschikking teraardebestelling een verklaring voor orgaandonatie een testament lichaamsschenking aan de wetenschap weet ik niet Anders: (Deze vraag is verplicht) Heeft de patiënt ooit specifieke wensen geuit over een medische behandeling die zij/hij al dan niet wilde in de laatste levensfase? Kies één van de volgende antwoorden Ja Nee Weet ik niet (Deze vraag is verplicht) Heeft u ooit met de patiënt over deze wensen gesproken? Ja Nee (Deze vraag is verplicht) Is er gedurende de laatste week voor overlijden een medische procedure of behandeling verricht die niet strookte met zijn/haar geuite wensen? Kies één van de volgende antwoorden Ja Nee Weet ik niet (Deze vraag is verplicht) Waren er wensen bij die betrekking hadden op een van volgende medische behandelingen/beslissingen? Ja, schriftelijk Ja, mondeling Ja, schriftelijk en mondeling Nee al dan niet afzien van verdere levensverlengende behandeling Ja, schriftelijk Ja, mondeling Ja, schriftelijk en mondeling Nee al dan niet de patiënt continu buiten bewustzijn houden dmv medicatie tot a/h overlijden Ja, schriftelijk Ja, mondeling Ja, schriftelijk en mondeling Nee al dan niet voorschrijven, verstrekken of toedienen van een geneesmiddel met het expliciete doel het levenseinde te bespoedigen Ja, schriftelijk Ja, mondeling Ja, schriftelijk en mondeling Nee (Deze vraag is verplicht) Heeft de patiënt ooit een wens geuit over wie in haar/zijn plaats beslissingen moest nemen over medische (be)handelingen voor het geval zij/hij dat zelf niet meer zou kunnen? Kies één van de volgende antwoorden Ja, schriftelijk Ja, mondeling Nee Weet ik niet (Deze vraag is verplicht) Heeft u ooit met de patiënt over deze wens gesproken? Ja Nee (Deze vraag is verplicht) Indien de situatie zich stelde, is deze persoon dan geconsulteerd? Kies één van de volgende antwoorden Ja Nee Weet ik niet Situatie stelde zich niet Verzenden Laad onvoltooide enquête Hervat later Wilt u al uw invoer wissen? Annuleren, verwijder alle ingevulde antwoorden ×
