Attention : l’exécution de JavaScript est désactivée dans votre navigateur ou sur ce site. Vous risquez de ne pas pouvoir répondre à toutes les questions. Veuillez vérifier les paramètres de votre navigateur.

Médecins Vigies - La planification anticipée des soins

Tous les décès survenus chez les patients de votre cabinet
1. Identification
(Cette question est obligatoire)
Code du médecin
(Cette question est obligatoire)
Date de début de la semaine de consultation (lundi)
Ouvrir le sélecteur de date/heure
2. Information du patient
(Cette question est obligatoire)
Sexe patient
(Cette question est obligatoire)

Quel type de carte d'identité votre patient possède?

(Cette question est obligatoire)
Est-ce que le patient bénéficie du statut BIM, de l' AMU (aide médical urgente), CPAS ou autre aide financière?
(Cette question est obligatoire)

Age du patient au moment du décès

si vous ne connaissez pas, veuillez entrer 999
(Cette question est obligatoire)
Où le patient a-t-il séjourné le plus longtemps au cours de sa dernière année de vie?

Cause de la mort : Maladie ou état qui a causé la mort immédiate.

Veuillez indiquer ci-dessous les maladies/problèmes de santé qui ont conduit au décès. Si plusieurs maladies sont mentionnées, indiquez la dernière qui a causé le décès ("cause initiale du décès").

*Ne faites pas référence à la manière dont le décès est survenu, comme une insuffisance cardiaque, une syncope, etc... mais la maladie, le traumatisme ou la complication qui a provoqué le décès (par exemple, démence, infection respiratoire, complications après une chute, etc.)
(Cette question est obligatoire)
Le patient a-t-il reçu un diagnostic de démence? (par vous ou par un autre médecin)
3. Le décès du patient
(Cette question est obligatoire)
Quel est l'endroit où le patient est mort?
(Cette question est obligatoire)

Quelle était la durée de séjour (en nombre de jours) du patient sur le lieu du décès? .... jours (max. 89 jours, en cas de > 90 jours, veuillez remplir 90)

(Cette question est obligatoire)
Avez-vous été informé (verbalement ou par écrit) de la préférence du patient concernant son lieu du décès?
(Cette question est obligatoire)
Avez-vous été informé (verbalement ou par écrit) de la préférence du patient concernant son lieu du décès? OUI, par qui
(Cette question est obligatoire)
Où le patient voulait-il mourir?
(Cette question est obligatoire)
Le patient était-il capable de prendre des décisions au cours de la dernière semaine avant son décès?
(Cette question est obligatoire)
La mort a-t-elle été soudaine et totalement inattendue?
4. Traitement du patient avant et autour de la mort
(Cette question est obligatoire)
Combien de fois avez-vous eu (moyenne estimée) des contacts avec le patient ou ses proches au sujet du patient?
(Cette question est obligatoire)
Avez-vous eu une ou plusieurs conversations sur planification anticipée des soins avec le patient ou un proche?
(Cette question est obligatoire)
Quand avez-vous eu pour la dernière fois une conversation sur le planification anticipée des soins avec le patient et/ou un proche?
(Cette question est obligatoire)
Combien de conversations sur la planification anticipée des soins avez-vous eu avec le patient?
(Cette question est obligatoire)
Combien de conversations sur la planification anticipée des soins avez-vous eu avec le proche?
(Cette question est obligatoire)
Combien de conversations sur la planification anticipée des soins avez-vous eu avec le patiënt et le proche?
(Cette question est obligatoire)
Quels sujets avez-vous abordés (dans ces conversations) avec le patient et/ou proche?
Valeurs, normes dans le processus de soins qui sont importantes pour le patient
Aspects importants de la qualité de vie du patient
Expérience(s) de maladie grave ou de décès dans l'environnement proche du patient
Craintes et incertitudes concernant la santé actuelle et future
Discussion par rapport au confident ou au représentant légal
Préférences du patient en matière d'information
Accords sur les objectifs de soins
Le directive préalable
(Cette question est obligatoire)
Le patient avait-il rempli une directive préalable écrite?
(Cette question est obligatoire)
Veuillez spécifier
(Cette question est obligatoire)
Le patient avait-il exprimé des souhaits spécifiques concernant un traitement médical qu'il voulait ou ne voulait pas dans la dernière phase de sa vie?
(Cette question est obligatoire)
Avez-vous discuté les souhaits avec le patient?
(Cette question est obligatoire)
Une procédure ou un traitement médical non conforme à ses souhaits a-t-il été effectué au cours de la semaine avant le décès?
(Cette question est obligatoire)
Y avait-il des souhaits liés à l'un des traitements/décisions médicaux suivants?
la décision de renoncer ou non à un traitement de prolongation de la vie
la décision de maintenir ou non le patient inconscient en permanence au moyen de médicaments jusqu'à la mort
la décision de prescrire, de dispenser ou d’administrer ou non un médicament dans le but de hâter la fin de la vie
(Cette question est obligatoire)
Le patient avait-il exprimé un souhait concernant la personne qui devrait prendre les décisions relatives aux procédures médicales à sa place au cas où il ne serait plus en mesure de le faire lui-même?
(Cette question est obligatoire)
Avez-vous discuté de ce souhait avec le patient?
(Cette question est obligatoire)
Si la situation s’est présentée, cette personne a-t-elle été consultée?
 
Fermer